Kerusakan integritas jaringan

NOC
Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa : 1101
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, integritas jaringan dalam keadaan membaik
dengan kriteria hasil :

- Perfusi jaringan adekuat

- Integritas kulit membaik
- Tidak ada nekrosis

Keterangan
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu terganggu

Penyembuhan luka: Primer : 1102

- Luka terutup dan tidak berbau

- Eritema di sekitar kulit berkurang
- Tidak ada drainase purulen pada luka
- Suhu kulit tidak mengalami peningkatan

Keterangan
1 = tidak ada
2 = terbatas
3 = sedang
4 = besar
5 = sangat besar

NIC
Pengecekan Kulit : 3590

- Periksa kondisi luka dengan tepat

- Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan, edema, suhu / kehangatan ekstrim
dan pengeluaran drainase
- Monitor tanda – tanda infeksi pada daerah luka
- Lakukan langkah – langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dengan meningkatkan sirkulasi
pada luka seperti memberikan kasur yang nyaman & bersih serta menjadwalkan reposisi
- Dokumentasi perubahan membran mukosa

Perawatan luka : 3660

- Angkat balutan dan plester perekat

- Monitor karakteristik luka termasuk pengeluaran drainase, warna, ukuran dan bau
- Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak bercun
- Berikan perawatan pada luka dengan teknik aseptik / steril
- Oleskan salep atau obat terapi untuk mempercepat proses penyembuhan luka
- Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
- Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase baik pada luka / drain
- Periksa luka dan kondisi drain setiap kali ganti balutan
- Bandingkan dan catat setiap perubahan luka dan banyaknya cairan pada drain
- Kolaborasi dalam pemberien diet

Perfusi Jaringan Perifer

Manajemen Pengobatan/obat: 2380

1. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep

2. Monitor mengenai efek terapeutik obat

Manajemen Nyeri : 1400

1.Lakukan pengkajian yang komperhensip meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuesnsi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2.Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat mempeberat atau meringanan nyeri
3.Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat menjadi pencetus nyeri
4.Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
5.Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat (misalnya relaksasi atau nafas
dalam)
6.Dukung istirahat tidur pasien yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

Ansietas
NOC

Tingkat Kecemasan : 1211

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 30 menit diharapkan kecemasan pada
pasien berkurang dengan kriteria hasil :
1. Perasaan gelisah
2. Rasa cemas yang disampaikan secara lisan
Keterangan
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
 NIC
Pengurangan Kecemasan : 5820
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Berikan informasi yang faktual terkait diagnosa, perawatan dan prognosis
3. Dengarkan klien
4. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
5. Dukung mekanisme koping yang sesuai
6. Berikan aktivitas yang positif untuk menurunkan tekanan

Terapi Releksasi : 6040

1. Jelaskan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang tersedia (misalnya : musik atau
meditasi, nafas dalam)
2. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensi yang terjadi
3. Tunjukan dan praktikan teknik relaksasi
4. Minta klien untuk mengulang praktikan teknik relaksasi
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dalam menghadapi kecemasan
6. Dukung tidur dan istirahat yang cukup
7. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap terapi relaksasi.

Risiko Infeksi
NOC
Kontrol Risiko
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

NIC
Kontrol Infeksi
1) Bersihkan lingkungan sekitar setelah digunakan pasien.
2) Ganti peralatan pengobatan pasien setiap protocol atau pemeriksaan.
3) Batasi jumlah pengunjung atau pembesuk.
 4) Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan meninggalkan kamar pasien.
5) Gunakan sarung tangan sebagai pengaman yang umum.
6) Gunakan sarung tangan yang bersih.
7) Gosok kulit pasien dengan alat anti bakteri dengan tepat.
8) Bersihkan dan siapkan tempat sebagai persiapan untuk prosedur infasi atau pembedahan
9) Berikan terapi antibiotic yang sesuai

Perlindungan Infeksi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2) Monitor hitung granulosit dan WBC
3) Monitor kerentanan terhadap infeksi
4) Berikan perawatan kulit pada area edema
5) Inspeksi kondisi luka atau insisi bedah
6) Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep
7) Ajarkan pasien cara menghindari infeksi
8) Laporkan kultur positif
9) Anjurkan asupan nutrisi yang cukup
10) Anjurkan asupan cairan yang tepat