A.

Identitas
Nama

: Tn. S

Umur

: 43 tahun

Alamat

: Cangkringan RT 05/22 Sumber Agung Jetis Bantul

Diagnosa Medis

: Tumor Colli Dextra

Tanggal Operasi

: 11 5 2005

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh adanya benjolan di leher sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 6 tahun yang lalu klien merasa adanya benjolan di leher sebelah
kanan sebesar kelereng, tidak terasa nyeri, dapat digerakkan, tidak ada
keluhan lain menyertai. Benjolan semakin lama semakin besar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak ada riwayat Hipertensi, tidak ada riwayat Diabetes mellitus.
Pernah di operasi 10 tahun yang lalu, dikatakan pengambilan jaringan di
kaki untuk menutupi luka operasi daerah hidung pada adik klien.
4. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Terlihat benjolan di leher sebelah kanan
Palpasi

: Teraba massa pada regio colli dextra 4 x 4x 3 cm, dapat di

gerakkan, tidak ada nyeri tekan.

C. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap preoperasi)
1. Data Fokus
DS :

Klien mengatakan merasa deg-degan dan khawatir mengenai

operasi yang akan di jalani
klien menanyakan apakah operasi memerlukan waktu yang lama

DO : Klien tampak cemas

Ekspresi wajah tampak khawatir
2. Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubungan dengan tindakan operatif
3. Intervensi

Jam
08.15

09.30

Implementasi
Menanyakan kepada klien bagaimana
perasaannya dalam menghadapi operasi
Menggunakan pendekatan yang tenang
Mendengarkan dengan penuh perhatian
terhadap setiap penjelasan klien
Menjelaskan bahwa wajar klien merasa
cemas dan sebaiknya rasa cemas
diungkapkan
Menjelaskan bahwa sebelum dioperasi
klien diharapkan tidak tegang karena
akan mempengaruhi kondisi fisiologis
klien
Menjelaskan bahwa rasa cemas yang
terus meningkat dapat menyebabkan
peningkatan
tekanan
darah
dan
mempengaruhi
pertimbangan
dillaksanakannya operasi
Anjurkan klien menarik nafas dalam

Tanyakan apa yang diharapkan klien

dalam operasi ini
Informasikan bahwa daerah dimana
terdapat massa akan dibuka dan massa
akan dikeluarkan dan tindakan lain yang
berhubungan dengan proses operasi
Informasikan bahwa klien akan diberikan
anestesi general dimana secara perlahan
klien akan kehilangan kesadaran dan
tidak akan merasakan apapun selama
pembedahan
Informasikan bahwa terdapat petugas
anestesi dan petugas pembedahan dan
masing-masing
bertanggung
jawab
terhadap tugas untuk memastikan
kelancaran operasi.
Menjelaskan kondisi kamar operasi dan
mengatur posisi klien sedemikian rupa
sehingga klien dapat melihat kedalam
kamar operasi dari ruang persiapan
pasien.
Menanyakan kepada klien apakah ada
yang masih inginn ditanyakan mengenai
operasinya

D. Di Ruang Operasi (Tahap intraoperatif)

Laporan operasi ;
Ahli bedah : dr. Kunto Setiaji Sp.B.Onk
dr. Nelfi / dr. Chandra

Evaluasi
Jam 10.00
S : Klien mengatakan
masih merasa cemas
namun tidak sebesar
sebelumnya dan
sudah tidak degdegan lagi.
Klien mengatakan
sudah pasrah dan
minta didoakan
semoga operasi
berjalan lancar
O : Klien tampak lebih
tenang dan tidak
tegang
Klien menarik nafas
dalam
A : Masalah teratasi
P:-

Ahli Anestesi : dr. Sri Raharja Sp.An

Tindakan : Eksisi dan eksterpasi
Hasil eksisi dan eksterpasi di kirim ke Patologi Anatomi
Lama operasi : 10.15-10.45 WIB
Jenis operasi : GA
Diagnosa Pra operatif : Tumor Colli dekstradan lipoma regional elbow joint
Diagnosa Pasca Operatif : Kista Colli dekstra dan lipoma regional elbow joint
Laporan operasi :
Dalam stadium anestesi diantiseptik daerah operasi
Posisi supine kepala miring kekiri
Insisi di atas massa, perdalam lapis demi lapis sampai dengan mencapai
massa, identifikasi massa, kesan kistik, warna kehitaman, bebas dari
sekitarnya.
Dilakukan eksisi massa dan di bebaskan dari jaringan sekitar
Kontrol perdarahan
Tutup luka lapis demi lapis
Operasi selesai
1. a..Data fokus :
DS :
DO :

Klien dimasukkan ke kamar operasi

Operasi akan segera dimulai

b. Diagnosa Keperawatan
Risiko cedera karena posisi perioperatif berhubungan dengan gangguan
persepsi sensori karena anestesi
c. Intervensi
Jam
10.10

Implementasi
Kaji tingkat ROM klien, klien dapat
berpindah secara mandiri, klien diminta
bergeser dari brankard ke meja operasi
lakukan restrain pada lutut dan tangan
klien
Klien ditempatkan pada posisi supine
Setelah klien berada dalam kondisi
anestesi meja operasi diatur miring.
Pasang bantalan ground di bawah kaki
kanan klien, pastikan menyentuh tubuh
klien
Menentukan instrumen yang tepat

Evaluasi
10.45
S :O : Klien bebas dari
cedera selama
periode intraoperatif
A : Masalah teratasi
P: -

yakni menggunakan set struma

Antisipasi kebutuhan peralatan
tambahan selama operasi dengan
mendekatkan alat-alat lain yang
kemungkinan diperlukan
Tutup daerah diluar area operasi
dengan duk buntu steril pada daerah
kepala, dada, badan dan kaki
Mengekspos area operasi dengan
memberikan batasan dengan duk dan
duk klem
Pastikan alat elektrosurgikal berfungsi
dengan baik, melakukan pengetesan
dengan penginjak pedal
Mengatur tingkat koagulasi pada
elektrokauter sesuai kebutuhan klien
Membersihkan instrumen yang sudah
dipakai dari darah dan lemak
.
2. a. Data Fokus
DS : DO : Klien mulai dilakukan insisi pada regio colli dextra
Klien dilakukan insisi pada elbow joint dextra
b. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive (pembedahan)
c. Intervensi
Jam
10.20

Implementasi
Memastikan kesterilan alat dan
persediaan
Membuka alat dengan tehnik aseptic
Melakukan scrubing,gowning dan
gloving sesuai prosedur
Membantu gowning dan gloving
anggota tim lain
Membantu proses draping
Terjadi kontaminasi alat (klem jatuh)
segera pisahkan dengan alat yang lain
Menutup luka operasi area colli
dextra setelah dibersihkan dengan
NaCl dan Bethadine ditutup dengan
sofratul dan kasa kering, dilekatkan
dengan hipafix dengan baik
Mengirim alat dan persediaan linen
kotor ke bagian sterilisasi

Evaluasi
10.45
S: O : Kesterilan terjaga
selama intraoperatif
Luka bersih dan
tertutup di area colli
dextra 10 cm,di area
elbow joint dextra 5
cm.
A : Masalah teratasi
P: -

E. Di ruang PACU (Post Operatif)

1. Data Fokus
DS : DO : Klien tampak mengantuk, terdengar suara stridor di jalan nafas
Terdapat luka post op pada daerah leher
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan operasi daerah leher dan tingkat
kesadaran yang belum pulih
3. Intervensi
Jam
11.05

11.10

Implementasi
Memonitor tingkat kesadaran
Memasang bantalan di bawah bahu
klien
Memberikan oksigen 2 liter/menit
Memastikan alat suksion terpasang
dengan baik

Melakukan suksion pada jalan nafas

leher
Mengkaji kembali jalan nafas
setelah tindakan suksion

Evaluasi
11.25
DS : Klien dapat
menyebutkan
namanya, klien
dapat mengangkat
tangan sesuai
perintah, klien
dapat
mengeluarkan
lidah sesuai
perintah
DO : Jalan nafas bersih
tidak terdengar
suara tambahan
Aldrete skor 10,
Tek.darah 111/67
mmHg, nadi
65x/mnt, respirasi
16x/mnt.Saturasui
O2 100%, Jalan
nafas tidak
menggunakan alat
bantu
A : Masalah teratasi
P : -

2. a. Data fokus
DS : DO : Klien belum pulih kesadarannya
b. Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulasi (belum berfungsinya
sensoris)
c. Intervensi

Jam
11.00
11.05

Implementasi
Mengatur tempat tidur(brancard)
dengan pengaman disisinya
Mengunci brankard setelah tiba di
ruang PACU

11.06

Menstimulasi klien dengan

memanggil-manggil namanya dan
menepuk-nepuk punggung tangan

11.10

Meminta klien menyebutkan namanya

Meminta klien mengangkat tangannya
Meminta klien menjulurkan lidahnya

Evaluasi
11.25
DS : Klien mampu
menyebutkan
namanya, klien
mampu
mengangkat
tangan ketika
diminta, klien
mampu
menjulurkan
lidah ketika
diminta.
DO : Nilai kesadaran
pada aldrete skor
= 2, Klien
terhindar dari
cedera, klien
dalam posisi
aman
A : Masalah teratasi
P : -

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN EKSISI

TUMOR COLLI DEXTRA PADA INSTALASI BEDAH SENTRAL
RS. DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh
Aisyahtul Ranie Yulianti
03/166598/EIK/00290

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2005