ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

HARI/TANGGAL : Senin, 12 November 2018

JAM : 11.00 WITA
PENGKAJIAN : 12/11/2018
RUANGAN : AR- Rahman

1. IDENTITAS PASIEN :
a. Nama : Ny “D”
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 79 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Tidak Ada
g. Pendidikan terakhir : Tidak sekolah
h. Alamat : Ujung Kassi Kampung Beru
i. No RM : 19.52.91
j. Diagnosa medis : Tumor Colli Dextra

PENANGGUNG JAWAB :
a. Nama : Ny “N”
b. Umur : 18 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Ujung Kassi Kampung Beru

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama: Nyeri pada leher sebelah kanan
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien masuk di rumah sakit Haji Makassar dengan keluhan benjolan pada leher
sebelah kanan dialami sejak ± 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng.
kemudian makin membesar. Nyeri pada leher dan sulit menelan dirasakan selama 3
minggu
3) Ada pengaruh penyakit terhadap pasien:
Akibatnya penyakit yang diderita pasien mengeluh nyeri pada leher dan sulit
menelan
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien mengharapkan agar bisa secepatnya sembuh dan pulang ke rumah bersama
keluarga
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)
Genogram

x x x x
x

? x ? ? ?
7 ? ? ? ? ?
9
9
9
9
9
x ? ? 50 46 42

................................................................................................

Ket :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
klien : garis keturunan :

Generasi I : Ayah dan ibu klien telah meninggal karena faktor usia
Generasi II : Klien Ny. “D” menderita penyakit Tumor Colli
Generasi III : Anak dari Ny.”D” jumlahnya 6 orang

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
Rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan nyeri pada daerah leher sebelah kanan
sebelum sakit pasien mengatakan nyeri pada leher sebelah kanan
selama sakit:
pasien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan. Nyeri diakibatkan karena
benjolan didaerah leher sebelah kanan yang dialami pasien. Nyeri dirasakan terus
menerus dan semakin bertambah ketika digerakkan atau melakukan aktifitas. Pada
saat masuk skala nyeri 4 (0-10). Pasien mengatakan sangat mengganggu aktifitasnya.
Untuk mengurangi nyeri pasien tidak melakukan aktivitas. tidak ada riwayat
pembedahan sebelumnya.
P: Benjolan pada bagian leher sebelah kanan
Q: nyeri tumpul
R: Leher sebelah kanan
S: 4 ( sedang)
T: Situasional(hilang timbul)
AKTIFITAS ISTIRAHAT –TIDUR
Aktifitas
Sebelum sakit: pasien mengatakan tdk pernah olah raga . Tidak ada gangguan atau alat bantu
ketika melakukan aktifitas. Pasien melakukan kegiatan selama 8 jam/hari
dimana pasien bekerja dirumah sebagai IRT.
selama sakit: selama sakit pasien terbaring ditempat tidur, pasien mengatakan tidak pernah
mandi. Kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga yang menjaga karena pasien
mengalami nyeri pada leher dan sakit kepala pada saat duduk
ISTIRAHAT
1. Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luang sebelum sakit hanya dimanfaatkan
untuk beristirahat dan berkumpul bersama keluarga dirumah
2. Untuk pola istirahat pasien saat ini terganggu karena mengeluh kesakitan pada daerah
leher sebelah kanannya terutama pada saat makan dan minum
3. Pasien mengatakan sebelum sakit juga mengalami nyerinya hilang timbul
TIDUR
Sebelum sakit:
Selama sakit: Pasien mengatakan Pola tidur pasien terganggu karena adanya benjolan
didaerah leher sebelah kanan

CAIRAN
Sebelum sakit: pasien mengatakan biasanya minum air putih 6-7 gelas pasien tidak
memimun alkohol
Selama sakit: selama sakit pasien mengatakan minum air putih sedikit karena sering tersedak
. Keluarga mangatakan dalam sehari pasien minumnya sedikit karena tersedak
.Terpasang cairan infus RL 28 tpm pada tangan sebelah kanan

NUTRISI
Sebelum sakit: Pasien mengatakan bahwa selama sakit makanan yang dikomsumsi yaitu
nasi,ikan dan sayur porsi habis 3x /hari
Selama sakit: pasien mengatakan makan bubur 3x/hari . Tidak ada riwayat alergi pada
makanan,tapi pasien mengalami kesulitan dalam menelan

ELIMINASI URINE DAN FESES

Eliminasi feses :
1. Pasien mengatakan BABnya tidak lancar, kadang 1 minggu baru BAB
2. Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
Eliminasi urine :
1. Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa BAK nya teratur
2. Pengeluaran urine sebanyak 800cc dengan warna kuning jernih
3. Pasien menggunakan popok karena setiap bangun tidur pasien sakit kepala

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

Pernafasan
1. Pasien mengatakan tidak ada kesulitan bernafas
2. Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
3. Posisi yang nyaman bagi pasien adalah dengan posisi semi fowler
4. Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan pernapasan
KARDIOVASKULAR
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengalami kelelahan ataupun mudah lelah,tidak ada
keluhan berdebar-debar, tidak mengalami nyeri dada.
Selama sakit: Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada jantung, tidak menggunakan alat
pacu jantung ,serta tidak mengomsumsi obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler.

PERSONAL HYGIENE
Personal hyginene
Sebelum sakit: Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2x/hari. Pasien mengatakan
mencuci rambut 2x seminggu.
Selama sakit: Selama pasien dirawat di rumah sakit pasien tidak mandi, hanya membersihkan
bagian muka dengan dibantu oleh keluarganya
SEX
Pasien memiliki 6 anak, 3 laki-laki dan 3 perempuan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
1. Status emosi nampak tenang
2. Pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik pada saat ditanya
3. Pasien mengatakan setiap hari ia merasakan sakit kepala dan nyeri pada daerah
lehernya
4. Menurut pasien kekuatan yang dimiliki saat ini adalah keluarganya yang selalu setia
menemani pasien selama pasien dirawat di rumah sakit, kelemahan pasien karena
keterbatasan aktivitasnya akibat penyakit yang dideritanya
b. Hubungan social
1. Pasien mempunyai teman dekat baik itu tetangganya maupun orang-orang yang
dikenalnya
2. Yang pasien percayai saat ini adalah menantu dan anaknya
3. Pasien mengatakan sibuk mengurus cucunya
c. Spiritual
1. Pasien mengatakan beragama islam
2. Pasien mengatkan selama sakit susah melakukan ibadah karena keterbatasan ruang
gerak pada daerah lehernya

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1. keadaaan umum pasien baik compasmentis
2. tanda-tanda vital
TD:120/70 mmhg
P: 22x/menit
N:88x/menit
S:37,2ºC
3. pertumbuhan fisik:
TB:155 cm BB:50kg
PEMERIKSAAN CEPALA CAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk normal cephalic, tidak ada benjolan, klien mengeluh pusing setiap duduk
atau berdiri
b. Mata bentuk simetris,bersih, reflek pupil mengecil ketika putih dibeikan cahaya,
sklera berwarna putih, konjuntiva berwarna pucat
c. Telinga: bentuk simetris, tidak terdapat sekret ditelinga, fungsi pendengaran baik,
tidak ada nyeri
d. Hidung: simetris, tidak ada sektret, tidak ada nyeri
e. Mulut: pasien mampu berbicara dengan baik, tidak terdapat luka dibawah bibir,
mukosa mulut berwarna pink,tidak terdengar suara parau maupun adanya dahak
f. Klien nampak meringis
g. Klien nampak lemas
2. Leher
Tampak benjolan pada leher sebelah kanan dan terasa sakit
3. Dada dan abdomen
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan otot dada seimbang.
b. Irama jantung regular, suara jantung normal.
c. Batas jantung bagian atas berada di ICS IV, bagian bawah ICS V, lateral dextra
mid axilaris.
d. Tidak ada nyeri tekan
e. Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, tidak terdapat masa ataupun pembesaran
pada abdomen
4. Genitalia, Anus Dan Rektum
Tidak terpasang kateter atau alat bantu lainnya
5. Ekstremitas
Atas: Tidak ada kelainan pada jari-jari tangan kanan dan kiri lengkap, Pasien terbatas
dalam beraktivitas karena setiap duduk atau berdiri pusing .
Bawah: Tidak ada kelainan pada jari-jari kaki kanan dan kiri lengkap, terdapat
benjolan pada punggung kaki kanan
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboraturium
- Pemeriksaan darah: WBC : ( 50,37) Nilai normal: (4.00 -10.00)
NEUT : (49,8 ) Nilai normal : (2.00 -7.50 )
LYMPH : (1,17 ) Nilai normal : (1.00 -4.00 )
- Hasil pemeriksaan Sitologi Cairan :
Debris selluler/sel nekrose
Massa amorf kehitaman (melanosit)
Eritrosit dan bekuan darah tua
TERAPI YANG DIBERIKAN
Terpasang cairan RL 20 tpm
Ranitidine 1 amp/12 jam/iv
Paracetamol infus /8 jam/iv
Ceftriazone 1 gr/12 jam/iv
Metronidasol infus/8jam/iv
Neurobion 1 amp

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah 1. Klien Nampak meringis
leher sebelah kanan 2. Nampak memegang daerah yang sakit (
2. Klien mengatakan nyeri dirasakan leher )
kadang hilang timbul 3. Terdapat benjolan pada leher sebelah kanan
3. Klien mengatakan sulit untuk menelan dan terasa sakit
karena nyeri yang dirasakan pada 4. Skala nyeri 3 (sedang)
leher sebelah kanan 5. Klien tampak lemas
4. Klien mengatakan sering tersedak 6. Porsi makan tidak pernah dihabiskan
apabila minum 7. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
5. Klien mengatakan tidak pernah mandi Suhu : 37,2 ºC
selama sakit Nadi : 88x/ menit
6.Klien mengatakan pusing pada saat Pernapasan : 20x/ menit
duduk atau berjalan 8. Klien tampak kotor
 ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1. DS: Nyeri Akut b/d agen Faktor hormonal,genetik,gaya
Klien mengatakan nyeri pada daerah cedera biologis ( hidup,virus, herediter,dll
infeksi, neoplasma)
leher sebelah kanan dirasakan sejak
1 bulan
Tumor colli
Pasien mengatakan nyeri dirasakan
kadang hilang timbul
Benjolan/Pembengkakan
DO:
- Klien nampak meringis
Kerusakan jaringan
2. –Nampak memegang daerah yang sakit
( leher)
Invasif Kuman
T - Terdapat benjolan pada leher sebelah
kanan dan terasa sakit
Terputusnya kontinuitas
-Skala nyeri 3
jaringan,pembuluh darah dan
P: Benjolan pada leher sebelah kanan terputusnya syaraf perifer
Q:Nyeri tumpul
R:Leher sebelah kanan Respon Hipotalamus
S: 4 ( sedang )
T: situasional (hilang timbul) Nyeri Akut
2. DS: Ketidakseimbangan Tumor Colli
- Klien mengatakan sulit untuk nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh b/d Benjolan/pembengkakan dileher
menelan karena nyeri yang ketidakmampuan
dirasakan pada leher sebelah kanan mencerna makanan Nyeri saat menelan
- Klien mengatakan sering Nafsu makan menurun
tersedak apabila minum
Intake makanan dan minuman
DO: menurun
- Klien tampak lemas.
- Porsi makan tidak dihabiskan Ketidakseimbangan nutrisi: kur
ang dari kebutuhan tubuh
N
O
1.
2. Defisit Perawatan Tumor colli
DS: Klien mengatakan tidak pernah Diri: Mandi b/d
mandi selama sakit Kelemahan
Benjolan/Pembengkakan
- Klien mengatakan pusing pada
saat duduk atau berjalan
Kerusakan jaringan
DO: Klien tampak kotor

Invasif Kuman

Terputusnya kontinuitas
jaringan,pembuluh darah dan
terputusnya syaraf perifer

Respon Hipotalamus

Nyeri Akut

Kelemahan

Defisit Perawatan diri:Mandi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO.
1 Domain : 12 ( Kenyamanan )
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis ( infeksi, iskemia, neoplasma )

2 Domain : 2 ( Nutrisi )
Kelas 1 : Makan
Kode : 00002
Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan
Mencerna Makanan

3 Domain : 4 ( Aktifitas/Istirahat )
Kelas 5 : Perawatan Diri
Kode : 00108
Defisit perawatan diri: Mandi b.d Kelemahan