CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Kepada:
Yth. Bapak Rektor
Cq.Ka.Biro Keuangan
Universitas Muhammadiyah Malang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Assalamualaikum.Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

NIM

Fakultas/ Jurusan

: /

Alamat di Malang

: ..

Menerangkan dengan sebenarnya, telah kehilangan bukti pembayaran:

1. Her-Registrasi+SPP Semester

Rp ..

2. Skripsi

Rp ..

3. KKN

Rp ..

(Poin 1,2 dan 3) Menyesuaikan kebutuhan

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terimakasih
Wasalamualaikum. Wr.Wb.

Mengetahui/Mengesahkan

Malang, ..

Staff Keuangan,

( )

(Nama Terang)

Kepada:
Yth. Bapak Rektor
Cq.Ka.Biro Keuangan
Universitas Muhammadiyah Malang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Assalamualaikum.Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Supriono

NIM

: 201010030311003

Fakultas/ Jurusan

: FISP/ Kesesjahtraan Sosial

Alamat di Malang

: Tirtiyudo Kab. Malang

Menerangkan dengan sebenarnya, telah kehilangan bukti pembayaran:

1. Her-Registrasi

Rp

150.000

2. Skripsi SPP Semester III

Rp 1.400.000

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terimakasih
Wasalamualaikum. Wr.Wb.

Malang,23 September 2011

(Supriono)

Blangko ini dapat di akses di http://keuangan.umm.ac.id/