CEK LIST AMBULANCE

No.

Item

1
2

Kendaraan memenuhi Undang-undang Lalu Lintas

Kendaraan berwarna putih polos bertanda palang
putih bertuliskan Ambulance yang terbaca dari
pengendara di depannya pada arah jalan yang sama
Riwayat perawatan kendaraan 6 bulan terakhir
Pasokan listrik untuk alat medis dan sirine
berfungsi baik
Penerangan luar dan dalam memadai, dengan lampu
putar berwarna kuning
Fasilitas komunikasi antara paramedic dan
pengemudi terjamin
Fasilitas komunikasi ke dokter, RS rujukan terjamin
Tandu harus mempunyai pengikat pasien yang
aman dan mempunyai pelana yang dapat dilepas
dengan aman
Pintu pasien harus dapat dibuka secara penuh untuk
memberikan kebebasan akses penolong
Ban tandu dapat dikunci dan harus dapat memuat
pasien dengan arah kepala kea rah depan kendaraan
Harus tersedia kursi di sekitar kepala pasien untuk
pengawalan pasien
Disediakan 2 orang supir dengan SIM yang sesuai
Pengawal pasien harus first aider (pekerja dengan
sertifikat P3K tingkat mahir), paramedic atau dokter
tergantung tingkat kedaruratan dan kondisi di
lapangan
Peralatan medis dapat diakses dengan mudah
Oksigen dan flow meter berfungsi, dengan face
masker yang layak
Ambubag set tersedia
Alat penghisap lender berfungsi
Cairan dan infus set 6 paket tersedia dengan
penggantungnya
Tersedia material dan obat standar kedaruratan
medis

3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19

Komentar / Saran Perbaikan

Koreksi Tgl

Hasil :

Memenuhi Syarat

Memenuhi Syarat dengan Catatan

Untuk Sementara Tidak Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi Syarat

Pemeriksa 1

Pemeriksa 2

Pemeriksa 3