Referat Anastesi Pada Geriatri
Referat Anastesi Pada Geriatri
PENDAHULUAN
jaringan
untuk
memperbaiki
diri/mengganti
diri
dan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
adalah
suatu
jaringan
proses
untuk
menghilangnya
memperbaiki
secara
perlahan-lahan
diri/mengganti
diri
dan
regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah
terjadi hipotermia.1
Sistem Kardiovaskuler
Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya
menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi
geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah
bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial
menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan
hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga
umum terjadi. 1
Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di
atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada
saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem
kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi
harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada
manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan
pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan
peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal tersebut sering
menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi memanjang dari aktivitas
baroreseptor menurun. 1
Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri
koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. Pasien
dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga,
dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan
ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri
yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi
dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure. 1
Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic
yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan
3
penuaan,
sehingga sering
terjadi
LBBB,
perlambatan
konduksi
paru
dan
sistem
pernafasan
elastisitas
jaringan
paru
berkurang,
Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah
mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan
mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang
dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan
panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah
dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif
kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap
stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat.
Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen -adrenergic
(endogenous -blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah
mengalami peningkatan pada pasien tua. 6
Sistem Renalis
Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus ( LFG)
menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini disebabkan
karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik.
Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang Respons
terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi.
Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi over load
cairan
dan
glukosuria
juga menyebabkan
kadar
hiponatremia.
Ambang
rangsang
kemampuan
menurun.
cadangan ginjal,
Perubahan-perubahan
sehingga manula
di
tidak
atas
dapat
Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan
hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa
hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang.
Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin
sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi
darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati.
Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan
lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal,
sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan
lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.1
Sistem Saraf Pusat
Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris,
motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi
otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun
karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil.
Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi
1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat
otak dan harapan hidup.
kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang. Terdapat juga
penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa neurotransmiter seperti
domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. Serotonic, adrenergic, dan
-aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang. Sedangkan jumlah astrosit
dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan
konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar minimum
dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia.1
Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi
oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering memerlukan
lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang diakibatkan oleh
anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau disorientasi
preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute confusional
state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari cognitif disfungsi
postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek samping obat, nyeri,
6
demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga biasanya sensitif
terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan atropin. 1
Sistem Musculoskeletal
Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi
seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape,
electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah
akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh
perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang belakang dapat membatasi
ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.1
mempunyai
dan
pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien
saja.4
Walaupun
masih
terdapat
banyak
pertanyaan,
bukti-bukti
yang
ada
diketahui, terutama bila muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. Pada
pasien usia lanjut yang menggunakan terapi -blocker jangka panjang, tampaknya
-blocker long-acting akan lebih efektif dibandingkan dengan -blocker shortacting dalam mengurangi resiko infark miokard perioperatif. Protokol yang
menyertakan pemberian -blocker pada pagi hari sebelum operasi dilakukan dan
diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan insidens stroke dan
semua penyebab mortalitas.6
menurun
sejalan
dengan
usia,
sedangkan
kadar
1-acid
Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal
dapat
yang
2.5
Anestesi Inhalasi
Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar
concentration =
MAC)
lanjut.
Perubahan
ini
berhubungan
dengan
pada
peningkatan
morphine-6- glucuronide
mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada pasien berusia
lanjut.
pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus.
Akibat volume kompar temen pusat, VI, dan penurunan klirens pada usia lanjut,
maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.3,7
Pelumpuh Otot
Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi
kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme
ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia
lanjut, karena
alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada pasien berusia
lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lanjut.
Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium
menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.3,7
pemberian
anestesi
bupivacaine.
Waktu
onset
akan
menurun,
bagaimanapun juga penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan
bupivacaine hiperbarik. Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak
terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5% . Waktu onset akan memendek, dan
kedalaman blok anestesia akan bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal
anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi faktor
yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama pemberian dosis
berulang dan teknik infus berkesinambungan.3,7
2.6.
Teknik Anastesi
11
post operatif
pendapat
dibandingkan
menitikberatkan
dengan penatalaksanaan
opioid
dngan
anestesi.
kerja
singkat
mungkin
lebih
seperti remifentanil.
baik
Dengan
Beberapa
komplikasi
pulmoner
penelitian
dan
menunjukkan
blok
residual
adanya peningkatan
postoperatif
insidens
pada pasien
yang
sugammadex
sebagai
obat
reversal
untuk
rocuronium akan
3. Anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat bantu nafas dan pasien dapat
mempertahankan jalan nafas dan fungsi parunya sendiri.
Data menunjukkan bahwa pasien berusia lanjut lebih rentan terhadap episode
hipoksia selama dalam ruang pemulihan. Pasien dengan anestesi regional
mempunyai risiko hipoksemia yang lebih rendah. Komplikasi paru yang terjadi
pada anestesi regional juga lebih sedikit.3
pneumonia, 6%
gagal jantung atau infark miokard (atau keduanya), 7% delirium, dan 1% tandatanda neurologis fokal baru. Pada prosedur dengan risiko yang lebih tinggi, seperti
bedah vaskuler, insidens komplikasi pulmoner
berhasil
diidentifikasi,
terjadinya perkembangan
dan
pneumonia
risiko
yang
ada
post-operatif. Pasien
berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami aspirasi sekunder
terhadap penurunan progresif pada diskriminasi sensorik laringofaringeal yang
terjadi dengan penambahan usia. 2,6
Selain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi aspirasi pada
pasien berusia lanjut. Setelah operasi jantung, disfungsi menelan ter jadi pada 4%
pasien dan lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Disfungsi menelan setelah
pembedahan jantung berhubungan erat dengan penggunaan echocardiography
transesofageal intraoperatif dan menyebabkan 90%
pneumonia.2,6
Penanganan Nyeri Akut Post Operatif
Penelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan persepsi sakit
sejalan dengan bertambahnya usia. Tetapi, tetap belum jelas apakah perubahan
13
yang terjadi disebabkaan karena proses penuaan atau akibat dari efek penuaan
lainnya, seperti adanya penyakit comorbid (penyerta). Masalah yang lebih besar
terjadi pada pasien dengan gangguan kognitif. Bukti-bukti menunjukkan evaluasi
nyeri, terutama pada individu dengan gangguan kognitif, sulit dilakukan. Prinsip
dasar dari evaluasi nyeri pada pasien berusia lanjut sama dengan pada kelompok usia
lainnya. Skala nyeri verbal merupakan metode yang lebih baik dibandingkan dengan
metode non verbal pada pasien usia lanjut.2,6
Penuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. Kombinasi pemeriksaan
nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperatif
pada pasien berusia lanjut. Beberapa prinsip umum harus diingat saat menangani
pasien usia lanjut yang rentan :
1. Penting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik, seperti
analgetik yang diberikan intravena, dan blok saraf regional, untuk meningkatkan
analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik. Prinsip ini terutama pada pasien
berusia lanjut yang
sistemik.
kognitif
seperti,
perhatian,
memori,
dan
biasanya
dan
kecepatan
lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10%
pada bulan
inflamasi
sistemik
(bypass
15
BAB III
KESIMPULAN
Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda
pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi
banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi
berbeda.
Perubahan fisiologis seperti
1.Sistem kardiovaskular
Elastisitas pembuluh darah berkurang
Compliance arteri menurun & menyebabkan tekanan darah sistolik
meningkat
16
paru
kontraktilitas
dan
sistem
dinding
pernafasan
dada
menurun,
elastisitas
meningkatnya
jaringan
paru
berkurang,
ketidakserasian
antara
pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas
yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga
menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung
lebih besar
3.Sistem metabolik dan endokrin
Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.
Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur
hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.
Peningkatan
resistensi
insulin
menyebabkan
penurunan
progresif
terhadap
17
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.
2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of
Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical
Centre; 2009;4:323-336.
3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of
Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29.
4. Miller R. Millers Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-73
5. http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for_the_elderly.
htm
6. http://id.scribd.com/doc/82710494/Anestesi-Geriatri
7. http://id.scribd.com/doc/100309957/Anastesi-Geriatri-docx
19
LAMPIRAN
OBAT INDUKSI :
Parenteral:
a. THIOPENTAL / PENTOTHAL :
Induksi
Onset of action
Durasi
b. PROPOFOL :
Induksi
: 1,0 2,5 mg/Kg.BB. Intra Vena
RumatanAnestesi : 75 200 g/Kg.BB/Menit, lewatinfus
Sedasi
: 0,5 1,0 mg/Kg.BB, selanjutnya
75g/Kg.BB/Menit
Onset of action : 30 45 detik
Durasi
: 5-10 menit
12,5
c. KETAMINE :
a.
b.
c.
Induksi
:
Intravena
: 0,5 2 mg/Kg.BB
Intra Muskuler
: 5 10 mg/Kg.BB
RumatanAnestesi :75 150 g/Kb.BB. lewatinfusatau 0,5 mg/Kg.BB/30
Menit/Intravena
Sedasi/Analgesi
: 12,5 50 g/Kg.BB/Menit
20
Inhalasi :
a.
Dinitrogenoksida
(N2O) :Penggunaandalamanestesiumumnyadipakaidalamkombinasi N2O:O2yaitu 60%
:
40%,
70%
30%,
dan
50%:
50%.
Eter
:Dosisinduksi
10-20%
volume
a. SEDASI
1. DIAZEPAM
Sedasi
Induksi
Onset of action
Durasi
2. MIDAZOLAM
:
:
Premedikasi
Sedasi
Induksi
Onset of action
Durasi
b. NARKOTIKA :
1. MORPHINE
:
: 1 3 mg, Intravena ( untukdewasa )
: 0,25 1,5 g/Kg.BB/Menit
: 10 mg., Intravena ( untukdewasa )
: 2-3 menit
: 15 -80 menit
Premedikasi
( untukdewasa )
Pain Control
Onset of action
Durasi
: 1-3 jam
2. MEPERIDINE / PETHIDINE:
Premedikasi
onset of action
durasi
3. FENTANYL
Premedikasi
Analgesik
Onset of action
Durasi
:
: 100 mcg IM
: 1 2 mcg/Kg.BB./Intravena
: 30 detik
: 30- 60 menit
c. SULFAT ATROPIN :
ANTISIALOGOGUE
BRADYCARDIA
dapatdiulang
Onset of action
: 1- 2 menit
),
d. BUTYROPHENON :
Droperidol
e. ANTI HISTAMIN :
Promethazin
f. OBAT DARURAT :
a. Adrenalin
: 12.5-25mg IM
0.5b. Ephedrin
c. Dopamine
d. Lidokain
e.
f.
Onset of action
Durasi
Dexametason
Forusemide
g. PELUMPUH OTOT :
a.
23