M.

Sjabaroeddin Loebis, Lily Irsa, Rita Evalina

Allergy Immunology Division
Pediatrics Departement
Medical Faculty Sumatera Utara University

PENDAHULUAN
Penyakit autoimun
sistem imun terganggu
sindrom klinis
Ekspresi abnormal dari fungsi sistem imun (Klein-Gitelman 2002)
Sebelumnya dianggap sebagai hilangnya toleransi terhadap
antigen sendiri
kehilangan kemampuan membedakan antara
self dan non self)
Sistemik evolutif, multisistem, mengenai satu / beberapa organ,
gejala klinik beragam
Inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat
Inflamasi sistemik kronik, periode eksaserbasi dan remisi,
melibatkan banyak organ

PENDAHULUAN..
Kriteria berdasarkan ARA
Jarang terjadi pada usia < 5 tahun, >
Khas : produksi autoantibodi berlebihan (khususnya antibodi
antinuklear thdp DNA, RNA, nukleoprotein, kompleks protein
asam nukleat)
berikatan dengan autoantigen
kompleks
imun
mengendap berupa depot dalam jaringan
aktivasi
komplemen
reaksi inflamasi
lesi

tidak selalu berperan dalam patogenesis
Kerusakan jaringan berulang diseluruh tubuh dan bersifat luas
Penyakit aotuimun secara umum dibedakan menjadi 2 jenis :
1. penyakit autoimun organ spesifik :tiroididtis Hashimoto, grave,
sindrom myxedema primer (tiroiditis atrofik)
2. penyakit autoimun non organ spesifik : LES, AR

Epidemiologi

Dikenal mulai 150 thn yll, berbagai nama sinonim lupus

Hipocrates : lupus/herpes esthiomenos
Amatus Lusitanus : herper ulcerosus
1825,Hebra : buterfly rash
Pada semua umur, paling sering pada usia 15-45 thn
90% wanita, rasio wanita dg pria pada anak2 2:1 dan 9:1 pada
dewasa muda
Distribusi lebih banyak pada ras negroid (?)
Prevalensi 2,9-400/100.000
Indonesia baru berupa laporan kasus
Insidensi meningkat sejak thn 1970 karena sarana diagnostik
yang lebih baik

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS..

Limfosit B :
- jumlah ,Ab ,hipergamaglobulinemia
- jumlah sel B yang produksi IgG korelasi dgn aktivitas penyakit
- aktivasi sel B poliklonal oleh aktivasi sel antigen eksogen

rangsang proliferasi sel B / abnormalitas intrinsik sel B

pembentukan autoantibodi berlebihan (sistem imun tidak bisa
membedakan antara self dan non-self)
- antibodi IgG anti ds-DNA dgn afinitas tinggi, karena hipermutasi
somatik selama aktivasi sel B poliklonal
karakteristik
- pengaruhi presentasi antigen & respons diffr sel Th
- gangguan fungsi CD8, NK sel & inefisiensi idiotip-antiidiotip

gangguan produksi autoantibodi

ETIOLOGI.
- persistensi Ag-Ab, krn pembersihan oleh RES kurang optimal
- kadar autoantibodi , pengaturan prod. terganggu, pmbrsihan
komp. imun terganggu
kerusakan jaringan
Kompleks imun :
- terdapat pada serum dan jaringan yang terkena
- aktivasi komplemen oleh kompleks imun
hiperkomplemenemia
- komponen C1q terikat langsung pada ds-DNA
aktivasi
komplemen tanpa bantuan autoantibodi
- menyebabkan reaksi inflamasi melalui aktivasi kaskade
komplemen
faktor kemotaktik (C3a, C5a), granulosit dan
makrofag
inflamasi
Limfosit T : LES aktif
limfositemia khususnya CD4
Apoptosis : meningkat dan terdapat persistensi

ETIOLOGI..
Ekspresi abnormal dari fungsi sistem imun
Gangguan sel B dan sel T atau pada interaksi keduanya
Aktivasi sel B poliklonal
antibodi (patologik) >>>, yang tidak
bisa membedakan self dan non self
Faktor lain : genetik, def. komplemen, hormon, lingkungan,
stress, obat-obatan dan faktor lain
1. Genetik:
- sering pada anggota keluarga & saudara kembar monozigot,
berkaitan dgn HLA spt DR2,DR3 dari MHC kelas II
- Individu dg HLA DR2 dan DR3 risiko 2-3 x dibanding dgn HLA
DR4 dan HLA DR5
- Gen HLA diperlukan untuk proses pengikatan dan presentasi
antigen,serta aktivasi sel T
- Haploptip (pasangan gen yang terletak dalam sepasang
kromosom yang menetukan ciri seseorang), HLA menggangu
fungsi sistem imun
peningkatan autoimunitas

ETIOLOGI
2. Defisiensi komplemen
- sering defisiensi C3 dan atau C4 (dengan manifestasi ginjal)
- def. C3 / C4 jarang pd yang manifestasi kulit dan SSP
- defisiensi C2 pada LES dengan predisposisi genetik
- 80% penderita def. komplemen herediter cenderung LES
- defek pada komponen komplemen (C1q, C1r, C1s )

predisposisi LES dan lupus nefritis
- defisisensi C3
kepekaan tehadap infeksi meningkat

predisposisi penyakit kompleks imun
- def. C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II (tugas awasi
interaksi sel2 imunokompeten yaitu sel Th dan sel B)

penyakit kompleks imun

ETIOLOGI
- komplemen dlm sistem pertahanan tubuh : proses opsonisasi

memudahkan eliminasi kompleks imun oleh sel karier /
makrofag
kompleks imun diikat oleh reseptor komplemen
(complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaan
sel karier atau makrofag
- defisiensi komplemen
eliminasi kompleks imun terhambat

jumlah kompleks imun >>
dalam sirkulasi lebih lama

mengendap di jaringan
berbagai macam manifestasi LES
3. Hormon
- sering pada , pubertas, hamil, post partum, kontrasepsi
dgn estrogen
estrogen : imunomodulator thd fungsi sistem
imun humoral
menekan fungsi sel Ts dengan mengikat
reseptor
peningkatan produksi antibodi

ETIOLOGI
- Imunomodulator
zat yang berpengaruh thd keseimbangan
sistem imun
- 3 jenis imunomodulator :
- imunorestorasi
- imunostimulasi
- imunosupresi
- androgen
induksi sel Ts dan menekan deferensiasi sel B
(imunosupresor)
- estrogen meningkatkan progresifitas penyakit autoimun dgn
mengikat reseptor Ts
menekan fungsi Ts
antibodi
meningkat (imunostimulator)

ETIOLOGI
4. Lingkungan
fisis ( matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), obat2an.

- bakteri / virus
antigen mirip autoantigen atau berubah

menjadi neoantigen
- Mekanisme dg aktivasi sel B poliklonal / meningkatkan
ekspresi MHC kelas I atau II.
- UV menyebabkan efek apoptosis
- Sinar UV berikatan dengan DNA kulit akan
kompleks
UV-DNA kulit
bersifat lebih imunogenik dibanding DNA
kulit
UV-DNA masuk sirkulasi
rangsang pembentukan
anti DNA
bereaksi dengan DNA epidermal
kompleks
imun
difusi keluar pembuluh darah
masuk membran
basal
nempel pada membran basal
aktivasi komplemen

respons inflamasi.

ETIOLOGI
- penyinaran UV pada membran sel
kerusakan sel epidermis

pelepasan antigen inti yang tidak terikat histon (antigen
Ro/SS-A, Sm dan RNP)
stimulasi pembentukan antibodi
determinan
difusi kebasal
berikatan dengan antigen

kompleks imun
- Selanjutnya limfosit sitotoksik, sel natural killer(NK) mengikat
antibodi dgn kontak langsung
menghancurkan keratinosit
melalui proses Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity
(ADCC)
proses degenerasi vakuoler dan infiltrasi limfosit
pada membran basal epidermis
- Sinar UV berikatan dengan obat
percepat proses transkripsi
dg hambat prosesmetilasi
desregulasi fungsi sistem imun

Presentation
90%
tired, arthritis, arthralgia
80%
fever
70%
hair loss, anemia, swollen lymph nodes
60%
weight loss, malar rash
50%
pleuritis, pericarditis, nephritis
40%
sun light sensitivity
SLE : 4 out of 11 ARA criteria (1982 / 1997)
1. Malar rash
2. Discoid lupus
3. Photosensitivity
4. Oral ulcers
5. Arthritis
6. Serositis (pleuritis or pericarditis)
7. Renal disorders (proteinuria or cellular casts)
8. Seizures or psychosis
9. Hemolytic anemia, leukopenia, lymphopenia or thrombocytopenia
10. Anti-DNA antibody, anti-Sm antibody or antiphospholipid antibody positive
11. Positive antinuclear antibody test (positive ANA)

13

Type III hypersensitivity reactions

(Arthus Reaction)
Antibody-Antigen Complexes

Critical mediators appear to be C5a-receptor and FcRIII--probably

present on mast cells

PATOGENESIS.
Faktor2 pencetus LES

Predisposisi genetik

Regulasi imun abnormal

Hiperaktivitas limfosit B dan Th

Pembentukan autoantibodi
Kompleks imun

SLE : kegagalan membersihkan sel apoptosis

Early apoptotic cell

Secondary necrotic cell

In SLE

clearance by phagocytes
no necrosis
no danger signals
no immune response

impaired clearance
secondary necrotic cells
danger signals
inflammation
exposure of autoantigens
autoimmune reaction > ANA

MANIFESTASI KLINIS
 Kelelahan : 90%
 Demam : tanpa lekositosis, tidak menggigil
 Penurunan BB : akibat demam dan nafsu makan (-)
 Kulit : ruam kupu-kupu, lupus diskoid, eritema periungual,
fotosensitivitas, alopesia, ulserasi mukosa
 Muskuloskletal : > 90%, poliartralgia dan artritis,tenosinovitis,
miopati, nekrosis aseptik. Beda dgn AR : deformitas (-)
 Vaskular : fenomena Raynaud, retikularis livedo, trombosis,
eritromilalgia, lupus profundus

MANIFESTASI KLINIS
 Jantung : perikarditis dan efusi, miokarditis, endokarditis
Libman-Sacks
 Paru : pleuritis, pneumonitis basilar, atelektasis,
perdarahan
 GI : biasanya akibat terapi KS, peritonitis, disfungsi
esofagus, kolitis
 Hati, limpa, kelenjar : hepatomegali, splenomegali,
limfadenopati sistemik / lokal
 Neurologi : seizure, psikosis, polineuritis, neuropati perifer
 Mata : eksudat, papiledema, retinopati
 Renal : GN, SN, hipertensi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Bervariasi , indikator inflamasi
Hematologi :
- anemia sesuai dengan penyakit kronik (normositik, hipokrom),
perdarahan GI dan hemolitik akibat pengobatan atau
autoantibodi terhadap eritrosit
- penurunan serum besi dan iron-binding capacity
- hemolosis autoimun (karena ikatan antibodi IgG dan
komplemen pada eritrosit
uji Coombs)
- lekopenia, limfositemia, neutropenia, trombositopenia,
pemanjangan waktu aPTT dan protrombin
- LED (non spesifik untuk proses inflamasi), meningkat
- Sel LE dapat ditemukan

PEMERIKSAAN LAB
Serologis : VDRL (+) palsu, CRP meningkat (menunjukkan
proses inflamasi), CH50 (komplemen hemolitik total), C3, C4
menurun
memantau aktivitas penyakit
- ANA : Sensitivitas 95%, spesifisitas 50%
- spesifik thdp Ag determinan yg berasal dari inti sel jaringan
yang rusak
- umumnya ditemukan 3 jenis ANA (ds-DNA, ss-DNA, RNA)
- antigen RNA inti : Sm, RNP, Ro/SS-A, La/SS-B
- ANA(+), anti ds-DNA(+), hipokomplemenemia:100% LES
(Wallach,2000)
- Ada pasien dgn ANA (-) lupus

PEMERIKSAAN LAB
Sel LE :
- sel netrofil yang masih berfungsi baik
- menfagosit ekstraseluler LE body yang berasal dari materi inti
sel netropil yang rusak
- pemeriksaan sederhana, tapi sangat subjektif
Anti-dsDNA :
- Ig spesifik thdp Ag dsDNA, spesifisitas tinggi, ditemukan
pada 60-70% penderita
- titer berhubungan dengan beratnya penyakit
- berhubungan dengan GN
Anti-ssDNA : 70% penderita, tidak spesifik, dapat ditemukan
pada LN dengan anti-dsDNA (-)

ANJURAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK LES

Analisis darah tepi lengkap (darah besar dan LED)

Sel LE
Antibodi anti nuklear (ANA)
Anti-dsDNA
Autoantibodi lain (anti Sm, RF, antifosfolipid, antihiston dll)
Titer komplemen C3, C4 dan CH50
Titer IgM, IgG, IgA
Krioglobulin
Masa pembekuan
Serologi sifilis (VDRL)
Uji Coombs
Elektroforesis protein
Kreatinin dan ureum darah
Protein urin (protein total dalam 24 jam)
Biakan kuman, terutama dalam urin
Foto Rontgen dada

FREKUENSI DAN SPESIFISITAS ANA PADA LES

Autoantibodi

Frekuensi (%)

Spesifisitas untuk LES

> 96 (*)

Rendah

ds-DNA

60-90

Sangat tinggi

ss-DNA

90

Rendah

Histon

50-70

Tinggi (**)

Sm (***)

10-30

Tinggi

Total RNP (***)

10-30

Rendah

UI RNP

10-30

Rendah

SS-A

25-60

Rendah

SS-B

15-30

Rendah

Protein P

10-35

Tinggi

Kardioloipin

20-30

Rendah

Antigen neural

35

Tinggi

RF

18

Rendah

ANA

*Tergantung metode pemeriksaan dan populasi penelitian

**Terutama spesifik untuk drug-induced lupus
***Tumpang tindih antara LES, skleroderma, poliomielitis
frekuensi meningkat pada LES dgn antibodi Sm dan RNP

Zolg, 1997

Significance and Frequency of Autoantibodies in SLE

Antibody

Prevalence

Association

anti-ds DNA

73%

SLE (especially when disease is severe or

involves the kidney or central nervous system)

anti-SSA (Ro)

40%

SLE(especially with cutaneous manifestations),

Sjgren syndrome, neonatal lupus

anti-SSB (La)

10% to 15%

SLE, Sjgren syndrome, neonatal lupus

anti-Sm

20% to 30%

SLE

anti-RNP

15%

SLE, mixed connective tissue disease

Anti-cardiolipin

37%

anti-phospholipid antibody syndrome

PENATALAKSANAAN
Non farmakologis : edukasi, dukungan, istirahat, tabir surya,
monitor ketat
Farmakologis :
- Kortikosteroid
- Imunomodulator (CPA, MMF, AZT, MTX, CYC)
- Agen biologis : anti CD 20, LJP 394, anti B lymphocyte
stimulator, blokade costimulator
- Inhibisi Cytokine, anti malaria, Sex hormon, Estrogen
- NSAID
- Plasmapheresis
- IVIG
- Dialisis dan transplantasi ginjal

Initial management of SLE

Gottlieb, B. S. et al. Pediatrics in Review 2006;27:323-330

Copyright 2006 American Academy of Pediatrics

PALATAL ERYTHEMA, ORAL ULCER

LUPUS NEONATAL
Neonatal lupus like skin lesion
maternal auto AB dari
ibu SLE
Klinis paralel dengan hilangnya maternal anti-Ro (SS-A)
dari sirkulasi neonatus
Anti-Ro (SS-A)
hemolytic anemia, trombocytopenia, dan
congenital complete heart block (CCHB).
Anti-Ro (SS-A) dan anti-La (SS-B) pada ibu dg bayi CCHB
dan 100 % pada neonatus dengan CCHB.