TUTOR MODUL 3

Imunologi dasar &

Reaksi
Hipersensitivitas
Innate Immunity
Pengenalan mikroba dan sel rusak aktivasi berbagai
mekanisme eliminasi substansi asing/tidak diinginkan
Komponen:
Barier epitel
Sel fagositik t.u. Neutrofil dan makrofag
Sel dendritik
Sel NK
Protein plasma, termasuk protein dari sistem komplemen
Imunitas Adaptif
Terdiri dari limfosit dan produknya,t ermasuk antibodi
Memiliki reseptor beragam untuk mengenali zat asing
2 jenis
Seluler : melindungi terhadap mikroba intraseluler
Limfosit T, dr timus
Humoral : melindungi terhadap mikroba ekstrasel dan
toksinnya Limfosit B, dr sumsum tulang dan
produknya : antibodi / Ig
HIPERSENSTIVITIAS
Munculnya respon imun yang tidak seperti seharusnya,
terjadi karena
Autoimunitas : kegagalan mekanisme normal thd self-antigen
R. Imun berlebih / thd mikroba yang terus menerus
menimbulkan respon sel T /antibodi inflam berat
Antigen lingkungan menimbulkan respon imun IgE rx
alergi
 Hipersensitivita
s T1
Reaksi imun cepat, terjadi pada individu yang sudah tersensitasi,
dipicu oleh antigen yang terikat pada IgE di permukaan sel mast
alergi, dicetuskan oleh alergen
Respon : lokal (tergantung portal of entry) atau sistemik (injeksi
/ingesti alergen)
2 fase HS lokal
reaksi immediate : vasodilatasi, kebocoran vaskuler dan spasme otot polos /
sekresi glandular (Tergantung lokasi)
Late phase rx : 2-24 jam setelahnya tanpa paparan tambahan, bertahan bbrp
hari. Infiltrasi jaringan oleh eo, neu, baso, monosit, sel T CD4+, disertai
kerusakan jaringan
Immediate : respon Th2 berlebih, stimulasi IgE inflamasi
Hipersensitivitas T2
Antibodi yang bereaksi terhadap antigen pada
permukaan sel atau di matriks ekstraseluler
menimbulkan destruksi sel, memicu inflamasi atau
mengganggu fungsi normal penyakit dengan atau
tanpa jejas
IgM dan IgG deposisi di permukaan sel C3b dan C4b
yang terdeposisi di permukaan sel dan dikenali fagosit
yang mengekspresikan reseptor thd protein tsb
aktivasi sistem komplemen fagositosis
 Hipersenitivitas T3

Kompleks antigen-antibodi menimbulkan jejas jaringan dengan

memicu inflamasi di tempat deposisi
Antigen bertemu antibodi di sirkulasi terdeposisi di PD
rekrut neutrofil dan monosit hasilkan enzim lisosomal dan
radikal bebas inflamasi
Hipersensitivitas T4
Terjadi sensitasi
limfosit T jejas
jaringan
HISTOLOGI KULIT
 Kulit merupakan organ terbesar dari tubuh, 5-20% BB
total
Kulit terdiri dari 3 lapisan:
Epidermis
Dermis
Subkutan
Epidermis
Terdiri dari epitel berlapis gepeng berkeratin, tersusun
oleh sel yang disebut keratinosit.
Sel imunitas langerhans
Berperan dalam reaksi imunologi kulit yang
mempresentasikan antigen pada sel limfosit T
Melanosit (sel penghasil pigmen)
Merkel (Sel sensoris)
Tersebar pada stratum basalis, sebagai mekanoreseptor
sensoris
Lapisan pada epidermis
Stratum basale/silindricum/pigmentosum/germinativum
Stratum spinosum/prickle cell layer
Stratum granulosum/granular layer
Stratum Lucidum/celar layer
Stratum korneum
Stratum disjungtum
Dermis
Lapisan yang terutama terdiri dari jaringan dengan
banyak serabut kolagen dan elastis
Lapisan ini akan menghubungkan epidermis dan
hypodermis
Stratum papillare interpapillary peg
Stratum retikulare
PD, pembuluh limf,akhiran saraf, kelenjar dan akar
rambut
Hypodermis
Terdiri dari jaringan ikat longgar
Membatasi kulit dengan organ lain yang ada
dibawahnya secara longgar, sehingga memungkinkan
pergerakan kulit
PD, pembuluh limf, akhiran saraf, kelenjar dan akar
rambut
Syok
Definisi
Hipoperfusi jaringan lokal atau sistemis dan
mengakibatkan hipoksia sel dan disfungsi multipel
organ
Kegagalan perfusi jaringan dan hantaran nutrisi dan
oksigen sistemik yang tidak adekuat sehingga tak
mampu memenuhi kebutuhan metabolisme sel
terjadi metabolisme anaerob kegagalan fungsi organ
vital dan kematian
Klasifikasi Syok Berdasarkan Etiologi
Syok hipovolemik
Kehilangan cairan atau darah dalam jumlah besar (>20-
25%)
Perdarahan akut, dehidrasi, luka bakar
Syok kardiogenik
Gangguan pada fungsi pompa jantung atau kapasitas
pompa jantung (pre-load, after-load, kontraktilitas,
frekuensi)
Infark miokard akut, keracunan obat, gangguan mekanik
 Syok distributif
Vasodilatasi pembuluh darah ( tonus vaskular)
Komponen vasoaktif pada syok anafilaksis; bakteria
dan toksinnya pada septik syok; hilangnya tonus
vaskuler pada syok neurogenik
Syok obstruktif
Sumbatan atau obstruksi aliran darah, atau adanya
peningkatan tekanan intratorakal (di luar jantung)
Emboli pulmoner, emboli udara, diseksi aorta,
hipertensi pulmoner, tamponade perikardial,
perikarditis konstriktif
Reaksi Anafilaktik
Reaksi anafilaktik sindrom klinis akibat reaksi
imunologis (reaksi alergi) yang bersifat sistemik, cepat
dan hebat yang dapat menyebabkan gangguan
respirasi, sirkulasi, pencernaan dan kulit syok
anafilaktik
Reaksi hipersensitivitas yang akut dan dapat
mengancam jiwa disertai dengan adanya IgE, dan
adanya pengeluaran mediator inflamasi dari sel mast
dan basofil
Faktor risiko: Asma, rhinitis alergi
Etiologi
Makanan: udang, kepiting, kerang, ikan, kacang-
kacangan, putih telur, susu
Obat-obatan: penicillin, obat anestesi IV, relaksan otot,
aspirin, NSAID, opioid, dll.
Media kontras intravena
Transfusi darah
Sengatan serangga
Latex
Epidemiologi
40 60% gigitan serangga
20 40% zat kontras radiografi
10 20% obat penicillin
Anafilaksis yang fatal 4 kasus kematian dari 10 juta
masyarakat/tahun
Sebagian besar kasus akibat pemberian antibiotik
(penicillin) dan bahan zat radiologis
Penicillin penyebab kematian 100 dari 500 kematian
akibat reaksi anafilaksis
STEVEN JOHNSON SYNDROME
and
TOXIN EPIDERMAL NECROLYSIS
 DEFINISI
Steven Johnson Syndrome merupakan sindrom yang mengenai kulit,
selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi
dari ringan s/d berat

Toxin Epidermal Necrolysis / Sindrom Lyell merupakan epidermolisis

yang menyeluruh disertai kelaianan pada selaput lendir di orifisium dan
pada mata

Kelainan kulit : eritema, vesikel/bula,dapat disertai purpura

KLASIFIKASI
Steven johnson syndrome
Epidermolisis <10%/LPB
Bentuk minor/ringan dari TEN
Overlapping steven johnson syndrome
Epidermolisis 10-30%/LPB
Toxin epidermal necrolysis
Epidermolisis >30%/LPB
 EPIDEMIOLOGI
Data insidensi kasus SSJ dan NET yakni 1-6 kasus/ 1 jt penduduk per tahun dan
0,4-1,2 kasus/1jt penduduk per tahun
Obat tersering penyebab kasus SSJ dan NET ialah
Antibiotik, Antikonvulsan, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs),
Allopurinol
Nevirapin merupakan obat tersering penyebab SJS dan TEN pada penderita HIV
dan AIDS
Angka kematian pada kasus SSJ sekitar 5-12%
Angka kematian pada kasus NET 25-35%
Perempuan > Laki-laki
Usia >40tahun
Semakin tua FR>>>
ETIOLOGI
Steven Johnson Syndrome
Alergi obat : analgetik, NSAID, antikonvulsan, antibiotik (penisillin,
sulfonamid), anti gout (alopurinol)
Infeksi
Virus : influenza, hepatitis, mumps, AIDS, mycoplasma pneumoniae
Keganasan
Idiopatik (25%)
PATGEN PATFIS GK
 Dasar Diagnosis
Diagnosis Banding &
Kerja
 Dasar diagnosis

Laki laki 48 th
Ku : badan pegal-pegal habis kerja di sawah
Penderita meminta di berikan suntikan vit &
Analgesik supaya badan terasa lbh segar & enak
F.Pencetus alergi ( shock )

Pasien di beri suntikan vit B1 setelah dilakukan

pemeriksaan tanda vital & fisik.
5 menit setelah pemberian reaksi hipersensitivitas tipe
(fase cpt)
pasien mengeluh pusing, pucat, keringat dingin & tdk sadarkan
Diri Suspek syok
R.Berobat : kebiasaan datang ke puskesmas
Meminta diberikan suntikan vit jika badan
Pegal pegal.
RPD : belum pernah meng. Penyakit seperti ini,
punya riwayat asma FR alergi
RPK : Ayah asma Faktor Genetik

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : somnolen
Kesan sakit : sakit berat
Tanda vital
TD : 60/40 mmHg N : 120x/mnt
R : 34 x / mnt S : 36,1 C Hipotensi , takikardi, takipnoe
Kepala :
Conjungtiva : Pucat anemia
Sklera : tidak ikterik
Thorax
Wheezing +/+ asma / bronkokontriksi
Ekstermitas
Akral : dingin shock
Kulit
Makula eritem & papul eritem hampir seluruh tubuh kecuali kulit
kepala, telapak tangan & kaki
 Diagnosis Banding
Suspek Shock Anaphylactic e.c suspek alergi obat e.c
injeksi vit. B
Suspek Stevens-Johnson Syndrome
Syok Anaphylactic
 Stevens-Johnson Syndrome
Gejala pradormal khas :
Batuk produktif dahak tebal & purulen
Cepalgia
Malaise
Arthralgia
Penyerta : Fever, takikardi , hipotensi,
Lesi kulit :
Sensasi terbakar
Lesi khas eritem multiforme, lesi hanya memiliki 2 zona warna,
vesikular, bulla , purpura, atau nekrotik dikelilingi makula eritem.
Predileksi : mucosa oral, esophagus, larynx, pharyx, anus,
trachea , vagina, urethra
Signs of mucosal involvement can include the
following:
Erythema
Edema
Sloughing
Blistering
Ulceration
Necrosis
Tanda-tanda okular berikut dapat dicatat pada
pemeriksaan lampu celah:

Kelopak mata: Trichiasis, distichiasis, disfungsi
kelenjar meibomian, blepharitis

Konjungtiva: Papila, folikel, keratinisasi, fibrosis

subepitel, susut konjungtiva, foreshortening
fornices, symblepharon, ankyloblepharon

Kornea: Keratitis punkata superfisial, defek epitel,
tukak stroma, neovaskularisasi, keratinisasi, limbitis,
konjungtivalisasi, opasitas stromal, perforasi (lihat
gambar di bawah)
Berdasarkan luasnya kerusakan epidermal
SSJ : luas kerusakan epidermal <10%
SSJ overlap NET : luas kerusakan epidermal antara 10-30%
NET : luas kerusakan epidermal >30%.
Nekrolisis epidermal toksik (TEN)
kelainan dermatologis mengancam jiwa yang ditandai
eritema luas, nekrosis, dan pelepasan kulit dari
epidermis dan selaput lendir, yang mengakibatkan
pengelupasan kulit sepsis/kematian.
membran mukosa : perdarahan gastrointestinal, gagal
napas, kelainan okular, dan komplikasi genitourinari.
SJS
TEN
Diagnosis Kerja
Suspek Shock Anaphylactic e.c suspek alergi obat e.c
injeksi vit. B
Pemeriksaan
Penunjang
PP Steven Johnson Syndrome
CBC N (WBC meningkat infeksi bakteri)
Kultur kulit dan darah rentan terkena infeksi yg serius
dan sepsis
Kultur urine dan luka
Fungsi ginjal
Urinalisi rutin darah / ga
Bronchoscopy
 Biopsi kulit
nekrosis sel epidermal
area perivaskular innfiltrasi oleh limfosit
Epidermis : bnyak CD8+
Dermis : bnyak CD4+
Perubahan epidermal junction
Pemeriksaan Penunjang Reaksi
Anafilaktik
Hitung Eosinofil
Hitung IgE
Menentukan jenis alergi Skin prick test
Mast cell tryptase
Major protein component of mast
cell secretory granules
Useful in the follow-up of
suspected anaphylactic
reactions, not in the initial
recognition
Tryptase concentrations in the
blood may not increase
significantly until 30 minutes or
more after the onset of
symptoms, and peak 1-2 hours
after onset
PP TEN
Biopsy kulit :
Pemeriksaan histopatologis lesi kulit
Nekrosis keratinosit
Kultur darah, kulit, urin untuk surveillance
CXR bila ada respiratory distress akibat infeksi
Darah
CBC + HJ leukopenia (TEN / bacteriemia), eosinofilia,
trombositopenia, neutropenia, anemia normokrom normositer
Complex immune
Sedimentasi eritrosit
 Fase akut :
Penurunan CD4 di perifer
Penurunan NK cell (normal dalam 7-10 hari)
Tes koagulasi PT, aPTT
Kimia darah albumin, protein total, BUN
Elektrolit kerusakan kulit difus fluid loss
Biopsi kulit nekrosis seluruh stratum epidermis, nekrosis
sel satelit
Penatalaksanaan Syok
Anafilaktik
Emergency treatment
of anaphylactic reactions
Guidelines for healthcare providers
Working Group of the Resuscitation Council
(UK)
Penatalaksanaan menurut permenkes
1. Posisikan pasien dengan kaki diangkat keatas
2. O2 3-5 liter/ menit harus dilakukan. Bila keadaan ekstrem, trakeostomi
atau krikotiroidektomi dipertimbangkan.
3. Infus cairan plasma expander ( dextran ) . Bila tidak ada gunakan RL atau
NaCl fisiologi hingga tekanan darah membaik.
4. Adrenalin 0,3 0,5 mL dari larutan 1:1000 IM diulangi 5-10 bila tidak
membaik. Kalo tidak membaik, beri IV 0,1 0,2 mL dilarutkan dalam 10cc
NaCL fisiologi perlahan.
5. Aminofilin diberikan bila ada bronkospasme yang tidak hilang bila diberi
adrenalin. Dosis : 250mg setiap 10 menit secara perlahan.
6. Antihistamin dan kortikosteroid pilihan kedua. Untuk menegah komplikasi.
Dipenhidramin HCl 5-20 mg IV.
Deksametason 5-10 mg IV atau hidrokortison 100-250 mg IV.
7. RJP bila terjadi cardiac arrest.
 PENATA NEKROLISIS
EPIDERMAL TOKSIK (NET)
DEFINISI
Penyakit berat gejala kulit yang terpenting dan khas :
epidermolisis yang menyeluruh disertai kelaianan pada
selaput lendir di orifisium dan pada mata

Sinonim :
Sindrom Lyell
Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN)
Epidermolisis nekrotikans kombustiformis
TEN
ETIOLOGI Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 2008.
EPIDEMIOLOGI
Data insidensi kasus SSJ dan NET yakni 2,6-7,1 per 1.000.000
populasi per tahun di Amerika Serikat.
Obat merupakan penyebab tersering SSJ dan NET 77-95%
Selain obat, SSJ dan NET dapat disebabkan oleh infeksi,
imunisasi, keganasan, paparan bahan kimia dari lingkungan,
dan radiasi.
Obat tersering penyebab kasus SSJ dan NET ialah
Antibiotik, Antikonvulsan, non-steroidal antiinflammatory drugs
(NSAIDs), Allopurinol
Nevirapin merupakan obat tersering penyebab SJS dan TEN
pada penderita HIV dan AIDS
EPIDEMIOLOGI
Angka kematian pada kasus SSJ sekitar 1-5%
Angka kematian pada kasus NET 25-35%
Jumlah keseluruhan pasien SSJ selama periode 2011 - 2014
adalah 28 (1,8%) dan pasien
Perempuan > Laki-laki
Usia 25-44 tahun >>>
Semakin tua FR>>>
Rentan waktu rata-rata penggunaan obat dan menimbulkan
gejala pasien SSJ adalah 4,85 hari, dan ratarata prodromal
pasien SSJ adalah 3,35 hari
Pada pasien NET rentang waktu rata-rata penggunaan obat
dan menimbulkan gejala pasien NET adalah 3,6 hari dan
waktu rata-rata prodromal pasien adalah NET 0,8 hari.
 Penyakit penyerta pada pasien SSJ dengan jumlah terbanyak :
epilepsi (26,4%)
stroke (13,3%)
tumor otak (9,99%).
Penyakit penyerta tertinggi pasien NET dengan jumlah terbanyak:
Gout (28,6%)
epilepsi (kejang) sebanyak (28,6%)
Penyakit penyerta yang lain : hipertensi, stroke, dan penyakit bula,
masingmasing (14,3%).

Angka mortalitas pasien SSJ dan NET di Instalasi Rawat Inap Kemuning RSUD
Dr. Soetomo Surabaya periode 2011 hingga 2014 adalah nol (0%).
KOMPLIKASI
Ginjal : nekrosis tubular akut : ec imbalance cairan +
glomerulonefritis
Idem SJS
PROGNOSIS
Ec infeksi : progno lbh baik drpd alergi obat
Luas kulit pengaruh progno
Kelainan kulit luas (50-70% : buruk)
Angka kematian : 21,7%
Penilaian prognosis dengan menggunakan SCORTEN
(sebaiknya dilakukan dalam 24 jam pasien dirawat)
Semakin tinggi nilai SCORTEN semakin tinggi risiko
mortalitas pasien tersebut.
 Penatalaksanaan Steven
Johnson Syndrome dan Toxic
Epidermal Necrolysis
Pengobatan Simptomatik
Tujuan
Mempertahankan keseimbangan hemodynamic
Mencegah komplikasi
Pengobatan Simptomatik
Infus via peripheral venous lines
Nutrisi gizi melalui NGT
Pemberian antibiotik (clinical infection telah diketahui )
Debriment ( superficial burns )
Pengobatan Simptomatik
Mata
Rujuk ke spesialis mata
Free emollients
Antibiotik / antiseptik eye drops
Vitamin A
Mulut
Antiseptic
Antifungal
Pengobatan Acute Stage
Kortikosteroid
IV immunoglobullin (ES : Nefrotoksik )
Cyclosporine A
Plasmapheresis / hemodialisis
Antitumor necrosis factor agent
Pengobatan Sequelae
Photoprotection
Cosmetic laser
Pengobatan SSJ
Kortikosteroid
Prednison 30-40 mg sehari ( KU Baik )
Dexamethason IV 6 x 5mg sehari ( Berat )
Tappering off !
Antibiotik ( tidak alergi , spektrum luas , bakterisidal ,
tidak/sedikit nefrotoksik )
Ciprofloksasin 2x400 mg IV sehari
Klindamisin 2x600 mg IV sehari
Ceftriakson 1x2 gram IV sehari
Pengobatan SSJ
Diet rendah garam dan tinggi protein
Penurunan Kalium KCL 3 x 500 mg / os
Infus
Dextrose 5% Nacl 9% RL = 1:1:1 dalam 1 labu diberikan 8 jam
sekali
Transfusi darah ( sesuai dengan indikasi )
300 cc selama 2 hari berturut turut
Purpura luas
Vit C 500mg / 1000 mg IV
Pengobatan SSJ
Sulfodiazin-perak (erosi dan eskoriasi )
Mulut
Kenalog in oralbase dan betadine gargle
Emolien krim urea 10% (krusta tebal kehitaman )
Pengobatan SSJ
Indikasi transfusi darah
Telah diobati dengan kortikosteroid dengan dosis adekuat(SJJ
Dexametason 30mg/ TEN Dexametason 40mg) setelah 2 hari
belum ada perbaikan
Purpura generalisata
Leukopenia
Pengobatan TEN
Obat tersangka di stop
Kortikosteroid
Dexametason 40 mg IV
Sulfadiazin perak
ES : neutropenia ringan dan reversible
PKP syok anafilaktik
Pencegahan
Ketahui alergi yang dimiliki
Dapat menggunakan beberapa tes spt :
Skin prick test, blood test
Hindari alergen
Makanan ( dapat dicek pada tabel nutisi , dan komposisi,
hindari makan mengandung kacang2an)
Gigitan serangga ( menghindari sarang lebah, tawon.
Menggunakan alat pengusir serangga. Jaga makanan dan
minuman dari serangga. Gunakan alas kaki.)
Obat-obatan ( penisilin, NSAID)
Membawa auto injeksi adrenalin ( bawa setiap saat, hindari
suhu sangat panas, panatu waktu expired, penggunaan segera)
 Komplikasi
Miokardial iskemik ( akibat hipotensi dan hipoksia,
terutama jika ada penyakit koroner)
Iskemik
Aritmia ( akibat penggunaan pressor)
Jejas pada otak

(PERMENKES no 5 thn 2014)

1. Koma
2. Kematian
Prognosis (PERMENKES no 5 thn 2014)
QAV = dubia ad bonam
QAF = dubia ad bonam
QAS = dubia ad bonam

Tergantung kecepatan diagnosa dan penanganannya

PKP SJS
KOMPLIKASI
Komplikasi primer yang didapatkan pada pasien SJS dan NET yakni
bercak
hipopigmentasi dan hiperpigmentasi
komplikasi sekunder yakni kelainan pada mata
keratitis, lagoftalmus, simblefaron, erosi kornea, kebutaan
komplikasi tersier
kelainan pada liver (peningkatan serum transaminase)
Penurunan sistem pertahanan tubuh
menurunkan fungsi kulit sebagai barrier tubuh :
Loss cairan / darah
Gangguan keseimbangan elektrolit
Syok
PROGNOSIS
kematian ec BP (penanganan buruk 5-15%)
Tipe purpura prognosis lebih buruk
PKP TEN
KOMPLIKASI
Ginjal : nekrosis tubular akut : ec imbalance cairan +
glomerulonefritis
Idem SJS
PROGNOSIS
Ec infeksi : progno lbh baik drpd alergi obat
Luas kulit pengaruh progno
Kelainan kulit luas (50-70% : buruk)
Angka kematian : 21,7%
Penilaian prognosis dengan menggunakan SCORTEN
(sebaiknya dilakukan dalam 24 jam pasien dirawat)
Semakin tinggi nilai SCORTEN semakin tinggi risiko
mortalitas pasien tersebut.