Skenario 4 part 2

Blok 21 Tropical Medicine

MANTULS BIMBEL
9. Pasien dibawa ke UGD karena tidak bisa BAK. 5 hari lalu demam,
mual, pusing. Pasien adalah seorang petani sering makan gak teratur.
Riwayat di lingkungan ada yg menderita sakit serupa. Pemeriksaan
fisik : TD:130/90, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt. Sklera ikterik +/+,
gastrognemial pain (+). Faktor risikonya adalah?
A. Usia
B. Jenis kelamin
C. Petani
D. Imunitas rendah
E. Makan tidak teratur
• tidak bisa BAK.
• 5 hari lalu demam, mual, pusing.
• Pasien adalah seorang petani
• Riwayat di lingkungan ada yg menderita sakit serupa
• Sklera ikterik +/+, gastrognemial pain (+).
Leptospirosis
• Infeksi mikroorganisme Leptospira interogans
• Reservoir utama tikus, kejadian lebih banyak saat musim hujan
• Anamnesis: demam, nyeri kepala, nyeri betis, mual muntah, nyeri
abdomen
• Px Fisik: febris, ikterik, nyeri tekan gastrocnemius, hepatomegali,
splenomegali, conjungtival suffusion
• Px Lab: leukositosis
• Komplikasi: gagal ginjal akut karena interstitial tubular necrosis,
meningitis, distress respirasi,
Lokasi yang sering menjadi tempat infeksi:
a. Curah hujan tinggi pada daerah yang tropis
b. Kontak yang dekat dengan hewan ternak dan atau hewan liar
c. Sanitasi yang buruk
d. Paparan pekerjaan, mis: petani
9. Pasien dibawa ke UGD karena tidak bisa BAK. 5 hari lalu demam,
mual, pusing. Pasien adalah seorang petani sering makan gak teratur.
Riwayat di lingkungan ada yg menderita sakit serupa. Pemeriksaan
fisik : TD:130/90, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt. Sklera ikterik +/+,
gastrognemial pain (+). Faktor risikonya adalah?
A. Usia
B. Jenis kelamin
C. Petani
D. Imunitas rendah
E. Makan tidak teratur
10. Pasien dibawa ke UGD karena tidak bisa BAK. 5 hari lalu demam,
mual, pusing. Pasien adalah seorang petani sering makan gak teratur.
Riwayat di lingkungan ada yg menderita sakit serupa. Pemeriksaan
fisik : TD:130/90, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt. Sklera ikterik +/+,
gastrognemial pain (+). Diagnosis?
A. Leptospirosis
B. ISK
C. Malaria
D. Hepatitis
10. Pasien dibawa ke UGD karena tidak bisa BAK. 5 hari lalu demam,
mual, pusing. Pasien adalah seorang petani sering makan gak teratur.
Riwayat di lingkungan ada yg menderita sakit serupa. Pemeriksaan
fisik : TD:130/90, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt. Sklera ikterik +/+,
gastrognemial pain (+). Diagnosis?
A. Leptospirosis
B. ISK
C. Malaria
D. Hepatitis
153
Faktor risiko leptospirosis adalah
• Makan dengan hygiene rendah
• Banyak unggas mati disekitar
• Berpergian ke pegunungan
• Musim kemarau
• Bekerja tanpa alas kaki
153
Faktor risiko leptospirosis adalah
• Makan dengan hygiene rendah
• Banyak unggas mati disekitar
• Berpergian ke pegunungan
• Musim kemarau
• Bekerja tanpa alas kaki
Learning Objectives
1. Penegakan diagnosis
2. Patofisiologi
3. Hubungan Gagal ginjal akut, azotemia dan anuria?
4. Mengapa TD rendah
5. Mengapa anemis + ikterik + conjunctival suffusion?
6. Mengapa nyerinya di gastrocnemius tidak di tempat lain?
7. Mengapa WBC dan neutrophil tinggi?
8. Mengapa AT rendah?
9. Mengapa SGOT SGPT tinggi?
10. Pemeriksaan penunjang dan interpretasinya
11. Kriteria rawat inap dan rawat jalan
Kriteria rawat inap dan rawat jalan
• Rawat jalan:
• tanda vital stabil,
• sklera anikterik,
• keluaran urin yang baik,
• tidak ada meningismus/ iritasi
meningen;
• sepsis/syok sepsis;
• sulit bernapas;
• atau ikterus, dan
• bisa mengonsumsi obat per oral
• Rawat inap:
• tanda vital tidak stabil,
• ikterus atau sklera ikterik,
• nyeri perut,
• mual,
• muntah dan diare,
• oliguria/ anuria,
• meningismus/ iritasi meninges,
• sepsis/ syok sepsis,
• perubahan status mental atau sulit
bernapas dan
• hemoptisis
PATOFISIOLOGI
 PATOGENESIS
 Leptospira msk ke tubuh melalui kulit yg tidak intak,
mukosa mulut, sal cerna, sal hidung dan konjungtiva
mata
 Masuk ke aliran darah sistemik  replikasi 
menyebar keseluruh organ tubuh
 Organ terbanyak terakumulasi leptospira 
hepar, kel adrenal dan ginjal
 Organ yg paling sedikit akumulasi leptospira 
Limpa, sumsum tulang, kelenjar limfe
 Mekanisme patologis  efek toksik langsung dan
kompleks imun

31
 Fase leptospiremia (fase septik) (minggu I)
 Pada dinding sel leptospira mengandung membran
liposakarida yang merupakan bagian integral dari
membran luar (lipid a dan antigen O)
 Lipid A  efek toksik langsung pada sel dan
molekul bila membran lisis akibat aktivasi
komplemen, fagositosis maupun dampak
pemberian antibiotika
 Lipid A  mengekspresikan sel imun host

32
Interaksi lipoprotein, LPS dari membran luar leptospira
dengan sel imun host menyebabkan 3 peristiwa penting yaitu :
1. Produksi sitokin
2. Aktivasi komplemen
3. Aktivasi kaskade koagulasi

33
Pertama :
Produksi sitokin oleh monosit, makrofag, serta sel- sel lain (yi
IL-1, IL-6,, IL-8 dan TNF)
Kedua
 Aktivasi komplemen
 C3a dan C5a juga merusak endotel
 C5a menginduksi dan sekresi lisosim yang merusak
dinding pembuluh darah yang menyebabkan
kebocoran
Ketiga
 Peran aktivasi kaskade koagulasi  konsumsi fibrinogen dan
trombosit abnormal  insufisiensi komponen pembekuan 
manifestasi perdarahan pada berbagai organ
13
IL-1 
 Diproduksi makrofag, limfosit, sel endotel dan
keratinosit
 Demam (menggigil dan metabolisme
basal )
 Menstimulasi respon nyeri
 Mempengaruhi sekresi nyeri  permeabilitas
vaskuler penurunan tekanan darah
sistemik
 Anoreksia 
 Aktivitas PMN
 Peningkatan kadar transferin
35
 IL-6 
 Diproduksi oleh makrofag dan fibroblast akibat
induksi IL-1
 IL-8 
 Diproduksi makrofag, limfosit, sel-sel endotel,
setelah diinduksi oleh IL-1 dan TNF
 IL-6 dan IL-8 
 Menstimulasi migrasi dan degranulasi PMN
 Ikut memicu kerusakan endotel

36
 TNF 
 Ikut serta dalam naik turunnya suhu dan
keringat
 Diproduksi makrofag, limfosit dan sel mast
 Meningkatkan frekuensi nafas dan denyut
jantung
 Hipotensi
 Timbulnya perdarahan diberbagai organ

37
Manifestasi klinis fase
leptospiremia
Hati 
 Disfungsi hepatoseluler :
 Menurunnya produksi faktor pembekuan
 Menurunnya produksi albumin
 Menurunnya esterifikasi kolesterol
 Kolestasis Intrahepatik
 Hiperplasi dan hipertofi sel kuffer
 Appoptosis hepatosit
  SGOT SGPT naik

38
Ginjal 
 Kerusakan ginjal akibat kompleks imun dan
efek toksik langsung pada tubulus, vaskulitis,
kerusakan endotel, hipoksemia, nefritis
interstisial, nekrosis tubular akut
 Nefritis interstisial dan nekrosis tubular akut
 migrasi langsung leptospira ke ginjal dan
deposit antigen leptospira pada glomerulus
dan tubulus  Gagal Ginjal  kematian

Hilangnya kemampuan ginjal menyaring/

membuang racun  AZOTEMIA
39
Paru 
 Kongesti pulmonum
 Perdarahan
 Infiltrasi monosit dan neutrofil dirongga
alveoler
 Ditemukan leptospira di sel-sel endotel intra
alveolar dan kapiler
 Kerusakan kapiler pulmoner  perdarahan
paru dan gagal napas akut  kematian

43
Jantung 
 Miokarditis interstisisal
 Arteritis koroner
Susunan Saraf Pusat 
 Gangguan terjadi pada minggu pertama
infeksi
 Ditemukan leptospira pada CNS tanpa
meningitis (imunoglobulin
adekuat)
 Neuritis atau polineuritis
 Perubahan mental  perasaan bingung,
delirium, depresi mental maupun psikosis 44
Mata 
 Iritis, iridosiklitis dan uveitis kronis
Otot 
 Perubahan vakuola-vakuola sitoplasma dan
infiltrasi leukosit polimorfonuklear
 Otot rangka (betis) nekrosis fokal
 Miositis pada sel-sel otot  infiltrasi sel hiosit,
netrofil dan sel pasma

45
Vaskular 
 Vaskulitis, jejas endotel kapiler
Eritrosit 
 Hemolisis

Perdarahan terjadi pada 33% kasus leptospirosis

46
Fase Imun (hari 4-30)
 Sel B atau sel T berikatan pada protein benda
asing (Lipoprotein membran luar leptospira
sebagai antigen)  menstimulasi sel B dan sel T
menjadi aktif  multifikasi dan berdiferensiasi
 Respon sel B terhadap lipoprotein 
RADANG
 Sel Plasma dalam sirkulasi dan limpa 
merespon liporotein leptospira  menghasilkan
antibodi/Immunoglobulin  berikatan dengan
antigen  kompleks antigen antibodi

47
 Respon immun humoral mempengaruhi ekspresi
protein
 penting untuk diagnostik imunoserologis dan
imunoprotektif (p62 dan p76)
 Pembentukan antibodi pada paparan pertama
sel B membutuhkan waktu 2 minggu – setahun
 IgM  molekul besar dan terdeteksi
paling tinggi pada minggu I
 IgG  perlahan pada respon primer dan
meningkat cepat pada infeksi sekunder
(80% pada sirkulasi)
 Ditemukan leptospira pada urine dan CNS

48
Mengapa nyerinya di gastrocnemius tidak di
tempat lain?
Mengapa WBC dan neutrophil tinggi?
Mengapa TD rendah
Mengapa anemis + ikterik + conjunctival
suffusion?
• Penyebab anemis =
• Hemolisis due to the effect of leptospiral toxins on erythrocytic membranes
• Perdarahan  kerusakan endotel pembuluh darah
• Penyebab ikterik =
• Kerusakan hepatosit  kegagalan metabolism bilirubin
• Hemolisis  bilirubin beredar di darah banyak
• Conjunctival suffusion =
• Kerusakan endotel pembuluh darah di mata
Mengapa AT rendah?
• konsumsi trombosit perifer karena perdarahan yang meluas,
• kerusakan platelet yang dimediasi imun  disebabkan oleh antibodi
antiplatelet
• produksi platelet oleh sumsum tulang yang terhambat (bone marrow
suppression).

• Hemorrhagic manifestations seen in leptospirosis are aggravated by

thrombocytopenia.
Pemeriksaan penunjang dan interpretasi
 Laboratory Tests
• TC / DC / ESR / Hb / Platelet count
• Serum Bilirubin / SGOT/ SGPT
• Blood Urea, Creatinine & Electrolytes
• Chest X-Ray; ECG
• Tests for diagnosis of Leptospirosis
– Culture for Leptospira: Positive
– MAT; Sero conversion or 4 fold rise/ high titer
– ELISA / MSAT : positive
• MAT: Microscopic agglutination test
• (M)SAT: Microscopic slide agglutination Test
 Problems in Diagnosis
Early Diagnosis (1st Week) Serological Tests (2 week)

No reliable test Serovar specific - MAT

Delay in culture(>1 mon) Reliable, Current infection

PCR valuable but costly Gold Standard, Epid studies

SAT / ELISA (> 5 days) Complicated, DFM required

Genus Specific Occur late, persist longer

Dip-S-Ticks (PanBio, Inc; Baltimore, Maryland)

 Interpretation of Tests

• Antibody IgM titers of >1/80 or IgG 1/400

•  titers indicate current infection
MA
T
• Declining titers indicate past infection
• To confirm, second sample is essential

ELISA • Valuable for Dx of current infection

SAT • IgM antibodies alone are useful
 Interpretation of Tests
ELISA/SAT MAT Interpretation

Positive Positive Current Infection

Positive Negative Current Infection

Negative Positive Past Infection

Negative Negative R/o Leptospirosis

Not available Rising titers Current Infection

 Time Relationship of Tests

MA
T

1 week 1 month 2 months 1 year 5 years

ELISA or SAT