LUPUS

ERITEMATOSUS
SISTEMIK (SLE)
Faridin HP
Divisi Reumatologi Bagian IPD
Fakultas Kedokteran UNHAS
Makassar
PENDAHULUAN
 Penyakit inflamasi multisistem yg tidak
diketahui etiologinya dengan manifestasi
klinik dan laboratorik beragam.
 Prototipe penyakit otoimun.
 Produksi Ab terhadap komponen inti sel
 Menyerang wanita muda 15-40 thn
selama masa reproduksi dgn ratio 5:1
 Prevalensi bervariasi 2,9 – 400/100.000
 Ras Cina, Filipina, Negro
 Tendensi familial, faktor ekonomi dan
geografi tidak berpengaruh pd distribusi
penyakit LES
 Di Indonesia, belum ada data pasti,
tergantung lokasi penelitian
 RSCM 1988 – 1990, insidens 37,7/100 RI
 Jogyakarta 1983 – 1986, 10,1/10.000 RI
 Medan 1984 – 1986 1,4/10.000 RI
Etiologi dan Patogenesis

 Belum diketahui dengan jelas

 Multifaktorial : faktor genetik, lingkungan
dan hormonal terhadap respon imun
 Faktor genetik  fenotip LES
 10 – 20% first degree relative  LES
 Kembar identik LES 24 – 69%
 Kembar non identik LES 2 – 9%
 Penelitian terahir  gen menyandi sistim
imun
 MHC klas II  HLA DR2 dan HLA DR3
 Komplemen C1q, C1r, C1s, C4 dan C3
 Gen lain yg mengkode reseptor sel T,
imunoglobulin dan sitokin
 Sistem neuro-endokrin saling
berpengaruh timbal balik dgn sistem imun
 Pathogenesis of SLE
Environment Hormones

Autoimmunity Genetic Critical Stochastic

threshold
(loss of factors factors

tolerance) Initiation of pathogenesis

Dendritic cell

• IFN? Secretion
Defective
• T independend
Defective priming
Antigen presentation
Ab production
T and B cells
activation B cell T cell

Increased • Increased costimulation

activity • Cytokine help
Increased
Auto Ab production activity

Inflammation • Abnormal complement fixation • Increased apoptosis

• Defective phagocyte activation • Defective AICD
• Circulating immune complex • Defective cytokine production

Disease Tissue
damage
 PATOGENESIS 2

Interaksi faktor genetik, hormonal, imun dan lingkungan

Individu dgn predisposisi
genetik LES

RESPON IMUN

- Sel T hilang toleransi  autoreaktif

SEL T & SEL B
- Induksi & ekspansi sel B

- Gangguan klirens,
KOMPLEKS IMUN
Neuklosom, histon, kromatin - Ggn up take pd sistim PMN

DEPOSISI DI JARINGAN TERMASUK DI GINJAL

Patogenesis

 Bagian penting dr patogenesis 

terganggunya mekanisme regulasi dalam
keadaan normal mencegah autoimunitas
patologis
Manifestasi klinis

 Sangat beragam  awal penyakit sering

tidak diketahui
 Manifestasi klinis  tidak bersamaan
 Dapat berupa nyeri sendi berpindah2 tanpa
adanya keluhan lain
 Kemudian diikuti klinis lain : fotosensitifitas
hingga memenuhi kriteria diagnosis
 Gejala muskuloskeletal 90%
GEJALA
KONSTITUSIONAL
Kelelahan / fatique

 Sering ditemukan, mendahului

manifestasi klinis lainnya
 Harus disingkirkan penyebab lain
 Gejala ikutan
 Efek obat (glukokortikoid, klorokuin, anti
hipertensi dll)
Penurunan berat badan

 Sering ditemukan pada pasien LES

 Terjadi setelah beberapa bulan diagnosis
LES ditegakkan
 Disebabkan karena turunnya nafsu
makan atau diakibatkan gejala
Gastrointestinal
Demam

 Sulit dibedakan dengan kausa infeksi,

kadang mencapai 40 derajat celcius, tapi
umumnya tidak disertai menggigil
 Gejala lain : rambut rontok, pembesaran
kelenjar getah bening, sakit kepala, mual
dan muntah
MANIFESTASI
MUSKULOSKELETAL
 Paling sering ditemukan > 90%
 Dapat berupa : myalgia, atralgia, artritis.
 Nyeri sendi ini sering dianggap suatu AR
karena artritis bersifat simetris dan banyak
sendi2 kecil yang terlibat
 Membedakan nyeri sendi dgn AR : radang
sendi bisa sampai pd DIP, tidak ada
deformitas sendi
 Biasa bersama2 dgn penyakit autoimun
lain  MCTD
MANIFESTASI KULIT
 Ruam kulit pada LES sejak abad 19
 Lesi mukokutaneus  fotosensitifitas
 Ruam pada kulit  butterfly rash, diskoid,
subacute cutaneus lupus erithematosus
(SCLE), alopesia, lupus profundus /
panikulitis
 Lesi vasculer : eritema periungual, livido
retikularis, fenomena Raynaud’s
 Bercak eritema pada palatum mole dan
durum
Lokal /classic buterfly rash /malar rash
 makula / papula pd wajah yg menyatu &
hiperkeratotik.
 Nasolabial biasanya bebas lesi
 Ciri khas : poikiloderma
 Generalisata /

ruam SLE
• E rupsi
• eksantematosa
• morbiliformis
• Predileksi :
• E kstensor lengan
• Tanga n
• P ersendian tidak
terkena
• T ersebar luas
B SCLE
E ANULAR
N
T
U SCLE
K PAPULO-
SKUAMOS
L
E
S SCLE
I ANULAR+
PAPULO-SKUAMOSA
MANIFESTASI PARU
 Berupa pneumonitis, emboli paru,
hipertensi pulmonum, perdarahan paru
 Pneumonitis lupus : dapat akut maupun
berlanjut kronis
 Pneumonitis akut perlu dibedakan dengan
pneumonia bakterial  bilasan bronkho-
alveolar
 Pneumonitis lupus : sesak, batuk kering,
dijumpai di ronkhi basal
 Deposisi kompleks imun pada alveolus
 Berespon baik dengan pemberian steroid
MANIFESTASI
KARDIOLOGI
 Perikarditis harus dicurigai bila nyeri
substernal, friction rub  EKG
 Myokarditis : aritmia, gangguan konduksi,
kardiomegali, takikaridi
 PJK : angina pektoris, infark myokard atau
gagal jantung kongestif
 Valvulitis krn vegetasi kompleks imun
dikatub, gangguan konduksi, HT
 Bising jantung sistolik dan diastolik
MANIFESTASI RENAL
 40 – 75% pada LES terjadi setelah 5 thn
 Rasio wanita : pria 1:10, puncak insidensi
usia 20 – 30 tahun
 Gejala tdk khas  SN atau Gagal ginjal
 Protein uri > 500 mg/24 jam atau 3+,
adanya cetakan granuler (torak silinder)
 Serum kreatinin meningkat
 Standar baku emas  biopsi  WHO 6
klas
MANIFESTASI
GASTROINTESTINAL
 Tidak spesifik, bisa merupakan cerminan
dari keterlibatan organ lain
 Esofagitis, IBD, pankreatitis, peny hati
 Dispepsia + 50% berhubungan dgn
penggunaan steroid
 Nyeri abdominal  inflamasi peritoneum
 Pankreatitis sekitar 8%
 Hepatomegali, peningkatan SGOT/PT 
aktifitas penyakit
MANIFESTASI
NEUROPSIKIATRIK
 Sulit ditegakkan  luasnya gbr klinis
 Dikelompokkan berupa neurologik dan
psikiatrik
 Keterlibatan SSP  epilepsi, lesi saraf
kranial, hemiparesis, lesi BO
 SST  neuropati perifer, myastenia
gravis
 Ggn psikiatrik  ggn mental organik/non
organik
MANIFESTASI HEMIK-
LIMFATIK
 Limfadenopati generalisata atau lokal
 Kel limfa  aksila dan servikal
 Organ limfoid lain  splenomegali
disertai hepatomegali
 Anemia  imun dan non imun
 Anemia non imun : peny kronik, def Fe
 Anemia imun : pure red cell aplasia,
aplastik, hemolitik
 KRITERIA DIAGNOSIS
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
MENURUT ACR 1982
Kriteria Diagnosis (ACR 1982)

1. Ruam malar
2. Ruam diskoid
3. Fotosensitifitas
4. Ulserasi di mulut atau nasofaring
5. Artritis
6. Serositis (pleuritis, perikarditis)
7. Kelainan ginjal (proteinuria persisten > 0,5 gr/hr,
silinder)
8. Kelainan neurologik (kejang, atau psikosis)
9. Kelainan hematologik (anemia hemolitik, atau
lekopeni, atau limfopeni, atau trombositopeni)
10. Kelainan imunologik (Sel LE +,atau anti DNA +,
atau anti Sm + atau STS + palsu)
11. ANA (+)
SOAP BRAIN MD
Serositis
Oral Ulcers
Arthritis
Photosensitivity
Blood Disorder

Hemolytic Anemia
Leukopenia
Thrombocytopenia
Renal Disease
ANA Positive
Immunological Disorder

Anti – double stranded DNA antibodies

Anti – Sm antibodies

Antiphospholipid antibodies
Neurological Disease

Psychosis

Seizures
Malar Rash
Discoid Rash
 4 DARI 11 KRITERIA
DIAGNOSIS LES DAPAT
DITEGAKKAN
KEWASPADAAN LUPUS

Kecurigaan akan SLE perlu

difikirkan bila dijumpai 2 (dua)
atau lebih kriteria
sebagaimana tercantum di
bawah ini :
1. Wanita muda dgn keterlibatan 2 organ atau lebih
2. Gejala konstitusional : kelelahan, demam (tanpa
bukti infeksi) dan penurunan berat badan
3. Muskuloskletal : artritis, atralgia, miositis
4. Kulit : ruam kupu – kupu (butterfly rash atau malar
rash), fotosensitivitas, lesi membranamukosa,
alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria,
vaskulitis
5. Ginjal : hematuri, proteinuri, silinderuria, sindroma
nefrotik
6. Gastrointestinal : mual, muntah, nyeri abdomen
7. Paru – paru : pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi
parenkim paru
8. Retikulo – endotel : organomegali
(limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)
9. Hematologi : anemia, leukopenia, dan
trombositopenia
10. Neuropsikiatri : psikosis, kejang, sindroma otak
organik, mielitis transversus, gangguan kognitif,
neuropati kranial dan perifer
 Pemeriksaan penunjang
diperlukan utk diagnostik dan monitoring

1. Hb, leukosit, hitung jenis sel, LED

2. Urine rutin dan mikroskopik, protein
kwantitaif 24 jam, dan bila diperlukan
kreatinin urine
3. Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati,
lipid
4. PT, aPTT pada sindroma nefrotik
5. Serologi ANA, anti dsDNA, komplemen C3
dan C4
6. Foto polos toraks
ANAPARAMETER PEMERIKSAAN ANA PROFILES
Profile : 15 antigen

Indikasi : MCTD, SLE , Sjögren’s syndrome,

systemic sclerosis, PM/DM.

Deteksi anti-nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B,

Scl-70, PM-Scl, Jo-1, sentromer protein B,
PCNA, dsDNA, nukleosomes, histon, ribosomal
P-protein, AMA M2.
 Diagnosis banding

A. Undifferentiated connective tissue disease

B. Sindroma Sjogren
C. Sindroma antibodi antifosfolipid (APS)
D. Fibromialgia
E. Purpura trombositopenik idiopatik
F. Lupus imbas obat
G. Artritis reumatoid dini
H. Vaskulitis
Derajat berat ringan LES

Sering terjadi kebingungan pengelolaan LES,

terutama menyangkut pemberian obat, lama
dan pemantauan ES obat

Tetapkan gambaran tingkat keparahan LES

Penyakit LES dapat dikategorikan ringan atau

berat sampai mengancam nyawa
 Kriteria LES ringan :

1. Secara klinis tenang

2. Tidak terdapat tanda atau gejala yang

mengancam nyawa

3. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu : ginjal,

paru, jantung, GI, SSP, sendi, hematologi dan
kulit
 Kriteria LES sedang :

1. Nefritis ringan sampai sedang (Nefritis kelas I

dan II)

2. Trombositopeni (trombosit 20-50.000/mm3)

3. Serositis mayor
 Kriteria LES berat atau
mengancam nyawa :
1. Jantung : endokarditis, vaskulitis a. Koroner,
miokarditis, tamponade jantung, HT maligna
2. Paru – paru : HP, perdarahan paru, pneumonitis,
emboli paru, infark paru, fibrosis intersisial
3. Gastrointestinal : pankreatitis, vaskulitis
mesenterika
4. Ginjal : nefritis proliferatif dan atau membranosa
5. Kulit : vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus
atau melepuh (blister)
6. Neurologi : kejang, acute confusional state,
koma, stroke, psikosis
7. Hematologi : anemia hemolitik, neutropeni,
trombositopeni, trombosis
MANAGEMENT LES
Principles of therapy

1. Remission
2. Organ/ Renal
Survival
3. Patient Survival
4. Complication/
Comorbid
5. Quality of Life
(Cost)
 Therapy

 Induction
 Maintenance

Prednison Cyclo MMF/

MPA

Prednison AZT MMF/

MPA
 PENATALAKSANAAN
UMUM SLE

1. Evaluasi berkala  SLEDAI

- Aktifitas lupus
- DPL, Urinalisis, Biokimia
- Tekanan darah, udem, dislipidemia

2. Fotoproteksi
- Hindari paparan sinar matahari
- Sun screens
 PENATALAKSANAAN
UMUM SLE

3. Pengawasan infeksi
- Demam  pikirkan infeksi
- Profilaksis antibiotika

4. Pengawasan kehamilan
- Kontrasepsi
- Kehamilan risiko tinggi
 PENGOBATAN
SLE

1. Terapi konservatif

2. Imunosupresan agresif
 OBAT-OBATAN YANG
SERING
DIPAKAI UNTUK SLE

OBAT-OBATAN YANG DIPANTAU

 NSAID
GI, ginjal, TD, hati
 Glukokortikoid
TD, glukosa, lipid, K, infeksi
 Hidrosiklorokuin,
klorokuin Makulopati
 Azatioprin
 Siklofosfamid Hematologik, hati
Hematologik, infeksi, sistitis,
 Metotreksat hemoragik, infertilitas
Hematologik, hati, paru-
paru
 ARTRITIS,
ARTRALGIA, MIALGIA

- Analgesik sederhana
- Obat anti inflamasi non steroid
- Anti malaria
- Kortikosteroid dosis rendah
- Metotreksat, azatioprin
- Leflunomid, Anti TNF-
 LUPUS
KUTANEUS

- Hindari paparan sinar matahari

- Sunscreen
- Glukokortikoid topikal
- Anti malaria
- Glukokortikoid sistemik
-Dapson
Fatigue & keluhan sistemik

- Gejala ikutan
- Efek obat (glukokortikoid, klorokuin,
anti hipertensi dll)

Serositis

- Analgesik, OAINS
- Anti malaria
- Glukokortikoid
 GLUKOKORTIKOID
PADA SLE

1. Ruam
a. Topikal (hidrokortison, triamsi-
nolon, betametason)
b. Intralesi (triamsinolon)

2. SLE minor
Prednison < 0,5 mg/kgBB/hari,
dosis tunggal/terbagi
 GLUKOKORTIKOID
PADA SLE

3. SLE major

Prednison 1 mg/kgBB/hari

atau didahului

Bolus metilprednisolon 1 gr/hari

(15 mg/kgBB/hari) selama 3 hari
berturut-turut
 SIKLOFOSFAMID
PADA SLE

1. Oral
Dosis : 1-3 mg/kgBB/hari
setiap hari
Cairan 2-3 L/hari
Monitoring : DPL (4-6 minggu)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)
 SIKLOFOSFAMID
PADA SLE

2. Intravena
Dosis : 0,5-1 gr/m2 dalam 150 ml
NaCl 0,9% selama 60 mnt
1 x/bulan
Cairan 2-3 liter/24 jam stl drip
Monitoring: DPL (10-14 hr stl drip)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)
 INDIKASI
SKLOFOSFAMID
PADA SLE

- Steroid sparing agent

- Kontra indikasi steroid dosis tinggi
- Kambuh
- Glomerulonefritis difus awal
- Trombositopenia, resisten steroid
- GFR turun, Kreatinin naik, tanpa
faktor ekstrarenal lainnya
- SLE pada SSP
AZATIOPRIN PADA SLE
- 1-3 mg/kgBB/hari
- 6-12 bulan

SIKLOSPORIN-A PADA SLE

- 3-6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis
- Tanpa manifestasi renal, nefropati
membranosa
- Monitoring : Tekanan darah
Kreatinin darah
 Evaluasi penderita
SLE

Evaluasi rutin minimal 3 bulan sekali

* Anamnesis, pemeriksaan fisik, TD
* DPL, Cr, Kol/TG, UL, C3/C4, Anti dsDNA
-Terapi hipertensi
* Hindari -blocker
* ACE-inhibitor
-Hindari merokok, obesitas, dislipidemia
-Obati infeksi secara adekuat (ISK, ISPA)
-Evaluasi gigi, mata secara berkala
-Risiko keganasan ?
 SLE pada
kehamilan
-Persiapan yang baik, min. 6 bl remisi
-Kontrol Reumatologis & Obstetrikus tiap bulan
-Kontra-indikasi hamil
* Pengguna siklofosfamid
* Pengguna warfarin
Mtx  stop 3 bulan
-Anti Ro(SS-A) & Anti La (SS-B) +ve eko intra-
uterin
-SN, Renal insuf.berat risiko meningkat
-HT, risiko prematur, tx -metildopa, hidralazin,
labetolol
 SLE pada kehamilan

-Tx : steroid (Prednison) 20-40 mg/hari

Pulse metrilprednisolon pd keadaan berat
OAINS, klorokuin, Cyc  kontra indikasi
Azatioprin ?

-Riw. Abortus :
* Cek ACA
* Heparinisasi
* Aspirin dosis rendah
* Konsul Hematologis
 SLE dengan sind.
Antifosfolipid

-Tanpa trombosis  tx (-)

-Trombosis arteri/vena
 heparinisasi, anti koagulan oral jangka panjang
Target : INR 3-4, trombosit > 50.000/ml
 konsul Hematologis
-Penatalaksanaan khusus
CVD, MCI, trombosis arteri perifer
TUGAS DOKTER UMUM DALAM
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAN
SLE-I
Dokter umum TERSANGKA SLE

RUJUKAN

Spesialis Perawatan Lupus Penegakan Diagnosis

Menilai Aktivitas/Keparahan

Buat Rencana Terapi ACRFP

Sering Memantau Aktivitas Penyakit

TUGAS DOKTER UMUM DALAM
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
SLE-II
Sering memantau aktivitas penyakit
Penyakit Ringan

Dokter Umum RUJUK

- memantau penyakit ringan
& toksisitas

RUJUK PENATALAKSANAAN
Penyakit Sedang/Berat
Aktivitas Penyakit
Meningkat atau
ada Komplikasi PENATALAKSANAAN
Penyakit Refrakter/Serius
Thank You