NEURO-IRIS

Click icon to add picture

PENDAHULUAN

ARV menyebabkan penyulit

timbulnya sindrom pulih imun /
Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS) Click icon to add picture

2
PENDAHULUAN

 Sindrom pulih imun  kumpulan gejala dan tanda klinis yang terjadi pada individu yang sebelumnya
dalam keadaan imunosupresi kemudian mengalami pemulihan system imun yang cepat, dengan atau
tanpa adanya pathogen atau antigen
 Jenis IRIS :
 IRIS Paradoxial
 IRIS unmasking

3
IRIS PARADOXIAL
Definisi
 Tanda atau gejala yang baru, memburuk, atau berulang yang konsisten dengan reaksi inflamasi yang
berlebihan atau atipikal dari infeksi oportunistik yang sebelumnya sudah didiagnosis
 Dapat disingkirkan adanya toksisitas obat atau proses penyakit lainnnya sebagai penyebab manifestasi
klinis
 Setidaknya ada satu buah bukti pendukung berupa :
 Manifestasi peradangan kelenjar getah bening lokal yang ditemukan pada pemeriksaan fisik
 Manifestasi atau lesi peradangan yang terlihat pada pemeriksaan radiologis (Rontgen, CT Scan,
MRI), oftalmologis atau endoskopik (esofagogastroduodenoskopi, bronkoskopi atau kolonoskopi)
 Hasil pemeriksaan histopatologis atau sitologis jaringan atau cairan konsisten dengan peradangan,
granuloma atau nekrosis

4
IRIS UNMASKING

 Gejala yang muncul akibat infeksi oportunistik yang belum terdeteksi sebelumnya

5
 PATOGENESIS

Faktor Pulihnya Sistem

Faktor terkait Patogen Faktor Genetik
Imun akibat Terapi ARV

Faktor terkait Patogen

 Kemampuan suatu pathogen untuk masuk dan menyerang sel saraf di SSP  neurotrofisme
 Faktor lain yang dapat meningkatkan terjadinya IRIS SSP dari segi pathogen adalah jumlah patogen,
visibilitas, pathogen oleh system imun, dan kemampuan bertahan hidup pathogen dari ancaman
system imun

6
 PATOGENESIS

Faktor terkait Patogen Faktor Genetik

Faktor Genetik

 Variasi klinis yang berbeda  akibat perbedaan factor genetik individu

 Contoh: CMV  HLA B22, HLA B44, HLA DR4, Herpes dan mycobacterium  IL 12, IL 16, TNF
alfa

7
 Faktor Pulihnya Sistem
Faktor terkait Patogen Faktor Genetik
Imun akibat Terapi ARV

Faktor Pulihnya Sistem Imun akibat Terapi

ARV

 Proliferasi limfosit yang disebabkan oleh limfositopenia : limfosit mempunyai system homeostasis
yang secara otomatis akan meningkatkan diferensiasi sel T naif menjadi sel T CD4 dan sel T CD8
memori apabila jumlah limfosit sangat berkurang
 Renspons spesifik sel T pada patogen : sistem imun mempunyai respon spesifik tergantung jenis
patogen. Infeksi M. tuberculosis  sel T CD8 sitotoksik tipe cepat, C.neoformans  tipe lambal T
CD4 tipe T helper 1
 Berkurangnya jumlah sel T regulator: berperan dalam homeostasis sistem imun, menyesuaikan
besarnya respons imun yang timbul dan kerusakan jaringan yang timbul akibat aktivasi system imun
 Faktor Pulihnya Sistem Imun
Faktor terkait Patogen Faktor Genetik
akibat Terapi ARV

Menyebabkan kerusakan jaringan SSP akibat

inflamasi

9
MANIFESTASI KLINIS

Sindrom Pulih Imun TB Otak

Sindrom Pulih Imun Meningitis Kriptokokus

Sindrom Pulih Imun Progressive Multifocal

Leucoencephalopathy

Sindrom Pulih Imun Ensefalitis Toksoplasma

Sindrom Pulih Imun gangguan kognitif terkait HIV

10
SINDROM PULIH IMUN TB OTAK

 Epidemiologi : 5-54% pasien TB sesudah mendapat ARV

 Faktor resiko : tingkat diseminasi TB yang lebih tinggi (kelainan foto thorax), peningkatan presentasi
neutrophil dan konsentrasi sitokin inflamasi, memiliki muatan bakteri yang lebih tinggi (kultur M. TB
pada CSS)
 Pencegahan : ARV terlalu cepat  IRIS meningkat, sebaiknya ARV dimulai 4-6 minggu setelah
inisiasi terapi anti TB pada pasien TB otak
 Diagnosis : manifestassi IRIS TB SSP  meningitis, tuberculoma, abses otak, radikulomielotos dan
abses epidural spinal. Munculnya rata-rata 14 hari setelah memulai terapi, bisa juga setelah 3 bulan
terapi ARV

11
SINDROM PULIH IMUN TB OTAK

 Pemeriksaan Penunjang:
 CSS  peningkatan neutrophil, limfosit, kadar protein.
 Kultur TB dari CSS  hasil negative
 CT Scan atau MRI Otak  gambaran inflamasi berupa pachymeningitis (penyangatan
leptomeningen fokal yang disertai edema serebri di sekitarnya), bila normal tidak menyingkirkan
kemungkinan IRIS TB
 Tatalaksana: prednisone 0,75-1,5 mg/kgBB/hari kemudian diturunkan setelah 2-4 minggu tergantung
respon klinis
 Prognosis : Mortalitas secara umum adalah 3,2 %, mortalitas di SSP setelah 6-9 bulan mencapai 30%

12
SINDROM PULIH IMUN MENINGITIS KRIPTOKOKUS
 Epidemiologi : Insiden IRIS tipe paradoksikal adalah 13-30%, dan IRIS tipe unmasking 0,4-1,7%
 Faktor resiko:
 Paradoksikal
 Tingginya jumlah antigen dan keparahan disfungsi imunitas  pemeriksaan titer CrAg dan
kultur jamur kuantitatif
 Berkurangnya respon inflamasi di awal baik sistemik maupun pada CSS. Pada CSS  leukosit
rendah, kadar protein normal, IL 6, IL 8, TNF α, , IFN ϒ yang rendah. Pada sistemik  CRP, IL-
4, IL-17, VEGF dan TNF α serum rendah
 Unmasking
 Kadar CD 4 rendah (<100 sel/ul), titer CrAg tinggi
 Pencegahan: pemberian ARV setelah 5 minggu diagnosis ditegakkan, pemberian fluconazole
profilaksis
13
SINDROM PULIH IMUN MENINGITIS KRIPTOKOKUS

 Diagnosis: manifestasi klinis  meningitis berulang denga kultur jamur steril, tampak space
occupying lesion, limfadenitis, pneumonia, penyulit oftalmologis
 Tatalaksana : lumbal pungsi berulang untuk menurunkan TIK, kortikosteroid, azathriopine,
thalidomide, amfoterisin B
 Prognosis: Mortalitas 7,7-36%

14
SINDROM PULIH IMUN PROGRESSIVE MULTIFOCAL
LEUKOENCEPHALOPATHY

 Merupakan penyakit demielinisasi pada otak yang disebabkan virus JC yang terjadi pada
imunosupresi
 Epidemiologi: 18-40%, dengan waktu timbul 4 minggu setelah terapi ARV (tipe paradoksikal), dan 7-
8 minggu (tipe unmasking)
 Faktor resiko : CD4 rendah
 Diagnosis: manifestasi klinis tergantung area otak yang terkena

15
SINDROM PULIH IMUN PROGRESSIVE MULTIFOCAL
LEUKOENCEPHALOPATHY

 Pemeriksaan penunjang:
 PCR JC virus dari CSS memiliki sensitivitas rendah pada pasien yang sudah mendapat ARV.
 MRI otak  penyengatan kontras,
 MR spectroscopy  peningkatan lipid/laktat terhadap kreatinin >1,5
 Tatalaksana: steroid  kontroversi. Steroid direkomendasikan pada keadaan berat yang mengancam
nyawa untuk mengontrol edema serebri
 Prognosis: mortalitas 53% pada tipe paradoksikal, 31% pada tipe unmasking

16
SINDROM PULIH IMUN ENSEFALITIS TOKSOPLASMA

 Muncul 2-6 minggu setelah konsumsi ARV  tipe paradoxal, tipe unmasking jarang ditemukan
 Berkaitan dengan penggunaan cotrimoxazole sebagai profilaksis pneumocystis carinii
 Faktor resiko: CD 4 rendah, viral load tinggi
 Tatalaksana: blm ada consensus, kortikosteroid secara singkat dapat meningkatkan luaran pasien

17
SINDROM PULIH IMUN GANGGUAN NEUROKOGNITIF TERKAIT
HIV

 Manifestasi klinis: demensia yang baru timbul atau perburukan demensia yang sudah ada
 MRI otak: edema serebri  setelah diekslusi penyebab yang lain, ditemukan lesi substansia alba
terutama area periventrikel
 Patofisiologi: adanya aktivasi langsung sel T oleh protein Tat HIV dalam CSS
 Tatalaksana: belum ada konsensus, ada perbaikan derajat gangguan dengan atau tanpa pemberian
kortikosteroid

18
SINDROM PULIH IMUN GANGGUAN NEUROKOGNITIF TERKAIT
HIV

 Disarankan beberapa hal:

 Menentukan kepatuhan pasien berobat ARV dan responnya
 Menentukan diagnosis infeksi oportunistik yang pernah dialami oleh pasien dan respon
pengobatannya
 Menentukan riwayat pengobatan pencegahan infeksi oportunistik yang telah diterima
 Melakukan pemeriksaan CD4 dan viral load
 Mencari penyebab IRIS dengan mengulang pungsi lumbal, neuroimaging, dan pemeriksaan lain
yang diperlukan

19
THANK YOU