KEMBARAN A KEPADA

KP/LOG/PMP/55077
BTH 16 JUL 87
SIJIL PELEPASAN TANGGUNGAN
No: ............................... .PKT: .. Nama:
..............
Sebagai balasan bagi kebenaran yang diberikan kepada anak saya untuk melakukan
pejalanan dengan kekenderaan yang dikendalikan oleh Angkatan Tentera Malaysia adalah
dengan ini mengaku dan sanggup dengan tak berubah ubah bagi pihak saya, waris saya
pentadbiran harta saya atau waris yang lain disisi undang-undang akan melepaskan
segala tuntutan tindakan dan guaman dari apa-apa jenis jua pun terhadap kerajaan
Malaysia, mana-mana anggota Angkatan Tentera Malaysia, atau mana-mana orang dalam
perkhidmatan Kerajaan yang mana berbangkit secara langsung atau secara tak langsung
dari kematian anak saya atau apa-apa bencana, hilangnya, atau apa-apa juga kerosakan
(sama ada pada tubuh badan anak saya atau pada harta anak saya atau pun pada keduadua) yang mungkin di tanggung oleh saya disebabkan oleh apa-apa perjalanan yang anak
saya lakukan menggunakan mana-mana kenderaan Angkatan Tentera yang dikendalikan
seperti di atas (atau disebabkan oleh apa-apa juga yang mungkin berlaku berhubung
dengan perjalanan itu) dan saya dengan ini melepaskan dan untuk selama-lamanya,
membebaskan Kerajaan Malaysia, mana-mana anggota tentera Malaysia, atau mana-mana
orang dalam perkhidmatan Kerajaan dari segala tuntutan, tindakan dan guaman dari apaapa jenis jua pun yang patut atau mungkin dibawa oleh saya, waris saya pentadbiran harta
saya atau lain-lain wakil saya disisi undang-undang atau oleh mana-mana daripada mereka
itu terhadap Kerajaan Malaysia, atau mana-mana Anggota Angkatan Tentera Malaysia atau
mana-mana orang dalam perkhidmatan Kerajaan oleh kerana disebabkan oleh kematian
anak saya, bencana saya atau hilang upaya anak saya atau disebabkan oleh kerosakan
pada tubuh anak saya atau pada harta anak saya seperti tersebut di atas.Akibat apa-apa
perjalanan yang anak saya lakukan seperti tersebut di atas,dan sama ada disebabkan
secara langsung atau secara tak langsung dari perjalanan itu.

Ditandatangani
Yang tersebut itu pada Haribulan.20

Tandatangan Saksi
2
Nama
RAHMAN
No Tentera/KP

Tandatangan Saksi Ke
Pkt dan Nama: KAPT HASBULLAH BIN ABD
No Tentera

: 3009015

Unit/Pasukan

Unit/Pasukan

: 7 SKN RAJD

A
(Untuk ditandatangani oleh seseorang yang berumur 21 tahun ke atas)
LAMPIRAN 1 KEPADA
KEMBARAN A KEPADA
KP/LOG/PMP/55077
BTH 16 JUL 87
PEMOHONAN PERKHIDMATAN FERRY SEKOLAH OLEH
ANGGOTA ANGKATAN TENTERA
(Untuk dipenuhi oleh ibu bapa kepada kanak-kanak anggota tentera)
: PEGAWAI KENDERAAN BERJENTERA

Kepada
A

: 7 SKN RAJD

Pasukan

Lokasi/Kem : KEM DESA PAHLAWAN

1.

A
A

Saya (No.Tentera): Pkt:.

Nama:

..
Memohon untuk mendapatkan perkhidmatan Ferry Sekolah Angkatan Tentera
anak/anak-anak*saya
Bagi Jangkamasa dari:..hingga:
..

2.

Saya menduduki/tinggal di:

a.
b.

Rumah keluarga /Rumah Sewa/Rumah Sendiri*

Alamat:

.......................................................................................................................
......

3. Butir-butir mengenai anak-anak /anak tanggongan saya dan sekolahnya /sekolah

mereka*adalah seperti di muka sebelah belakang.

4.
5.

Sijil/sijil pelepasan Tanggonan (Kembaran A)untuk anak/anak-anak saya yang

tersebut diatas yang telah ditandatangani disertakan bersama.
Saya mengesahkan semua butir-butir di atas adalah benar.

Tarikh:.
.
(Tandatangan Pemohon)
*Potongan mana yang tidak berkenaan