TERHAD

ANGKATAN TENTERA MALAYSIA

PINDAAN 1976

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

Saya/Kami (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) (Kemudian ini disebut sebagai

Kami) ................................................................................................ sebagai balasan kebenaran
yang diberikan kepada (Nama Anak) (Kemudian ini disebut sebagai
Peserta) .............................................................................................. untuk melakukan
perjalanan dengan kapal udara / kapal laut / kereta serta melaksanakan sebarang bentuk aktiviti
yang dianjurkan atau yang dikendalikan oleh pihak Angkatan Tentera Malaysia (Kemudian ini
disebut sebagai ATM) adalah dengan ini mengakui dan dengan tidak berubah-ubah bagi pihak
Kami dan bagi pihak Peserta serta hartanya akan melepaskan segala tuntutan, tindakan dan
guaman dari apa jua terhadap Kerajaan Malaysia atau nama pegawai atau askar laskar yang
mana-mana dari ATM atau mana-mana Angkatan Tentera Komenwel yang dipinjamkan untuk
berkhidmat dalam ATM atau mana-mana Perkhidmatan Kerajaan yang berbangkit secara
langsung atau secara tidak langsung dari segi kematian atau sebarang bentuk kecelakaan atau
kehilangan upaya atau kerosakan dari apa-apa jenis anggota tubuh badan atau matanya atau
apa jua kecacatan yang berlaku ke atasnya akan di tanggung sendiri olehnya di sebabkan oleh
apa-apa perjalanan yang di lakukan olehnya dengan mana-mana kapal udara / kapal laut /
kereta serta melaksanakan sebarang bentuk aktiviti yang dianjurkan atau yang dikendalikan
oleh pihak ATM seperti yang tersebut di atas (disebabkan oleh apa-apa jua yang
berkemungkinan berlaku berhubung dengan perjalanan serta aktiviti itu ) ke atas Peserta yang
tersebut di atas.

Kami adalah dengan ini melepaskan untuk selama-lamanya membebaskan Kerajaan

Malaysia atau mana-mana pegawai atau askar laskar atau mana-mana Angkatan Tentera
Komenwel yang dipinjamkan untuk perkhidmatan dengan ATM atau mana-mana orang dalam
Perkhidmatan Kerajaan dari segi tuntutan, tindakan guaman dari apa-apa jua pun patut atau
mungkin di bawah Kami atau Peserta yang tersebut itu atau harta terhadap Kerajaan Malaysia
atau mana-mana pegawai atau laskar ATM atau pegawai atau askar laskar Angkatan Tentera
Komenwel yang di pinjamkan untuk perkhidmatan dengan ATM atau mana-mana dalam
Perkhidmatan Kerajaan yang berbangkit secara langsung atau secara tidak langsung dari
sebarang kemungkinan seperti yang tersebut di atas akan di tanggung sendiri olehnya di
sebabkan oleh apa-apa jua perkara seperti yang disebutkan di atas ke atas Peserta yang
tersebut sepanjang aktiviti atau program itu berlangsung.

................................................................. ....................................................................
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan Saksi)

Nama: ...................................................... Nama: .........................................................

Pekerjaan: ............................................... Pekerjaan: ..................................................

Alamat: .................................................... Alamat: .......................................................

................................................................. ....................................................................

Tarikh: ..................................................... Tarikh: ........................................................

TERHAD