SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-

UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :…………………………………………………
NIK :…………………………………………………
Tempat,Tanggal Lahir :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya akan memegang

teguh dan mengamalkan pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh nya tanpa pengaruh
dan paksaan dari siapapun juga.

Bumiratu, ……………………………...

Saya yang menyatakan

Materai
Rp10000,’

…………………………………………