TERHAD

KEMBARAN E KEPADA

15MD/SL/G/G3/41/018

BERTARIKH MEI 15

SIJIL PELEPASAN TANGGUNGAN

(Untuk Tanggungan Di Bawah Umur)

1. Saya (Nama Ibu / Bapa / Penjaga)…………………………………………………............

Sebagai balasan bagi kebenaran yang diberikan kepada (Anak saya):

a. …………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………….

2. Untuk melakukan perjalanan dengan kenderaan yang dikendalikan oleh pihak

Angkatan Tentera Malaysia. Adalah dengan ini saya mengaku dan sanggup dengan tidak
berubah-rubah bagi pihak saya, waris saya, pentadbiran harta atau waris saya yang lain di
sisi undang-undang akan melepaskan segala tuntutan tindakan dan guaman dari apa-apa
jenis jua pun terhadap kerajaan Malaysia, mana-mana anggota Angkatan Tentera Malaysia
atau mana-mana perkhidmatan kerajaan yang berbangkit secara langsung atau secara tidak
langsung dari kematian anak saya atau apa-apa bencana, hilangnya atau apa-apa jua
kerosakan (sama ada tubuh badan anak saya atau pada harta anak saya atau pun pada
kedua-duanya) yang mungkin ditanggung oleh saya disebabkan oleh apa-apa perjalanan
yang anak saya lakukan menggunakan kenderaan Angkatan Tentera Malaysia yang
dikendalikan seperti tersebut di atas.

Ditandatangani oleh: (Ibu / Bapa / Penjaga)

…………………………………………………………

Yang tersebut itu pada tarikh: ……………………..

Tandatangan Saksi: ………………………………..

(Pegawai Tadbir / Pasukan)

Nama: ………………………………………………..

No. Tentera: …………………………………………

Unit: …………………………………………………..

(Untuk ditandatangani oleh seorang yang berumur 21 tahun ke atas)

E–1
TERHAD