BAB III

TINJAUAN KASUS
Tanggal pengkajian

: 14 Mei 2014

Tanggal Operasi

: 14 Mei 2014

Ruang Operasi

Kamar Operasi OL 6 RSPAD Gatot

Soebroto Jakarta
A. Pengkajian Pre Operatif
Klien datang pada pukul 10.00 wib dari ruang ICU, klien
dibawa

dengan

menggunakan

brankar

menuju

tempat

penerimaan pasien ruang operasi, identitas klien adalah

sebagau berikut :
1. Identitas Klien
Nama
No. RM
Jenis Kelamin
Usia
Tgl lahir
Status pernikahan
Agama
Pekerjaan
Alamat

IV Jakarta Timur
Diagnosa

+PPOK+CHF
Jenis Anastesi

: Tn. M
: 1895601
: Laki-laki
: 72 tahun
: 10 April 1942
: Menikah
: Islam
: Pensiunan / Letkol
: Radar raya no. 9 Cijantung
: Giant Bulla dextra + Multiple Bulla
: Anastesi Umum

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dibagian dada, nyeri menjalar
sampai kebahu, skala nyeri 3,nyeri hilang timbul. nafas
sesak ketika posisi terlentang, klien menjadi sulit tidur.
Ekstremitas bengkak.
3. Riwayat Penyakit
Klien sebelumnya mempunyai penyakit PPOK, CHF
dan DM tipe II. Penyakit ini sudah berlangsung lama.

18

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. GCS
d. Vital Sign

:
:
:
:

Sedang
Compos Mentis
E4V5M1
TD : 133/86 mmhg

R: 22

x/mnt
N : 93
e. BB/TB
: 80 Kg/170 cm
f. Pemeriksaan Head To Toe
- Kepala
:
kepala
bersih,

S : 36
tidak

adda

benjolan, tidak
-

Mata

ada lesi
mata kemerahan,

konjungtiva

ananemis,
sklera anikterik, pupil isokor, tidak
-

Hidung

ada kotoran.
: terpasang nasal kanul, mukusa

lembab,
tidak

kemerahan,

tidak

pembengkakan,
sekersi

tidak

ada
ada

yang menumpuk, tampak

Mulut

terpasang nasal kanul.

: mukosa bibir lembab, caries tidak

ada
Telinga

pembengkakan
Wajah
: Simetris
Dada/Jantung : pergerakan dinding dada tidak

tampak

bersih,

tidak

ada

simetris,
-

nafas cepat. S1 & S2 murni

Status pernafasan : klien mengatakan sesak, R
22x/mnt, lebih nyaman jika tiduran dengan dua

bantal.
Abdomen

: abdomen asites (+), tidak

ada luka, nyeri

-

Ekstremitas

tekan tidak
: kedua ekstremitas tangan dan

kaki edeme
Genitalia

: terpasang kateter urine

19

g. Klien terpasang CVP di ingunal sebelah kiri, kondisi

balutan bersih, tertutup dengan baik
h. Status Psikologis : klien mengatakan cemas tapi
memasrahkan
semua

pada

Allah,

klien

tampak

wajah tegang, lebih banyak diam,

dan berdzikir.
i. Pemberian Antibiotik
Klien
sebelumnya
sudah

diberikan

antibiotik

diruangan yairu ceftiraxone 1mg.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium
Tgl 13 Mei 2014
Hematologi Lengkap
Hemoglobin
Hematrokit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
LED

Nilai Saat ini

Nilai Rujukan

13-18 gr/L
40-52 %
4.3 6.0 Juta/ L
4.800 10.800 /

L
150.000 400.000

/ L
< 20 mm/jam

< 1.5 mg/dL

< 35 U/L
< 40 U/L
6 8.5 g/dL
3.5 5.0 g/dL
2.3 3.5 g/dL
20 50 mg/dL
0.5 1.5 mg/dL
8.6 10.3 mg/dL
135

147

15, 4
43
4,5
13860
108000
5

Kimia Klinik

Bilirubin Total
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
Ureum
Kreatinin
Kalsium
Natruim

0.89
38
46
5.7
3.6
2.1
53
1.0
10.4
134

Analisa Gas Darah

mmol/dL

Tgl 10 Mei 2014

20

7.652
40.2

pH
PCO2
PO2
Bikarboat (HCO3)
Kelebihan
Basa

(BE)
Saturasi O2

126.4
44.9
22.4
99

b. Hasil foto Torak

Tampak gant bullae dengan dinding
mengisi

lobus

superior

dan

media

7.37 7.45
33 44 mmHg
71 104 mmHg
22 29 mmol/L
(-2) 3 mmol/L
94 98 %

tipis yang
paru

kanan

berukuran +/- 20.5 x 10.8 x 12.10 cm

Tampak pula bullae multiple pada paru kiri S4,8 dengan
diameter terbesar +/- 4cm.
6. Persiapan Klien
Pukul 10.00 wib, klien datang dari ruang perawatan icu
dengan menggunakan brankar, lalu diterima oleh perawat
di bagian penerimaan pasien, sebelummnya klien akan
dicek

terlebih

dahulu

kesiapan

sebelum

melakukan

operasi.
- Klien dipakaikan baju operasi, lalu diperiksa identitas
klien nama, usia tanggal lahir dan disesuaikan
-

dengan gelang identitas klien

Klien sudah dipuasakan sejak pukul 01.00 malam
Hasil foto toraks dan laboratorium sudah disertakan

dalam rekam medis

Keluarga sudah menyetujui tindakan operasi yang
dilakukan, inform consent sudah ditandatangani

keluarga
Klien tidak
makanan,

memiliki

klien

tidak

riwayat

alergi

memakai

gigi

obat

serta

palsu dan

perhiasan yang dipakai sudah dilepas

Klien terpasang infus di tangan sebelah kanan cairan

R/L 20 tetes/menit.
Persiapan tranfusi darah : PCH rh + , 250 cc go.

Darah O 2 kantung.
7. Persiapan Instrumen dan Kamar Operasi

21

a. Tim Operasi
Dokter Bedah : dr. Taufik
Dokter Anastesi
: dr. Nur
Perawat
: zr. Ari
b. Persiapan Instrument
c. Alat Penunjang

22

8. Analisa Data
NO
1

DATA
Pre Operatif
Data Subjektif :
Klien mengatakan takut akan operasi ini,

ETIOLOGI
Prosedur

PROBLEM
Ansietas

Pembedahan

karena operasi dibagian paru-paru

Klien mengatakan pasrah menyerahkan semua

kepada allah semoga dilancarkan operasinya

Data Objektif :
Klien tampak lebih banyak diam
Wajah tampak tegang
Td: 133/86 mmHg, R: 22 x/mnt , N: 88x/mnt
Data Subjektif :
Klien mengatakan sesak jika tiduran
Klien mengatakan nyaman jika tiduran
memakai dua bantal
Data Objektif
Klien tampak terpasang oksigen nasal kanul 5

ltr/mnt
klien tampak terlihat sesak, pernafasan cepat

dangkal.
R : 22x/mnt

23

Keletihan Otot

Ketidakefektifan

Pernafasan

Pola Nafas

9. Diagnnosa Pre Operatif

- Ansietas b.d Prosedur Pembedahan
- Pola Nafas tidak Efektif b.d Keletihan Otot Pernafasan
10.
Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ansietas berhubungan
NOC :
NIC :
dengan
prosdur
Reduction (penurunan kecemasan)

Kontrol
kecemasan
Diagnosa Keperawatan
RencanaAnxiety
Keperawatan
pembedahan sternotomy
Gunakan pendekatan
yang menenangkan
KopingTujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NIC:
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Setelah
dilakukan asuhan selama 10 menit
Pola Nafas tidak
NOC:
klien
kecemasan
teratasi
dgn
kriteria
hasil:
dirasakan
selama prosedur
efektif
Respiratory status : Ventilation Airway
Management
Klien mampu mengidentifikasi dan
Temani pasien untuk memberikan keamanan
berhubungan
Respiratory status : Airway
Posisikan pasien untuk
mengungkapkan gejala cemas
dan mengurangi takut
dengan :keletihan otot
patency
memaksimalkan ventilasi

Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

pernafasan

Auskultasi suara nafas, catat

Vital signtehnik
Status
menunjukkan
untuk mengontol
tindakan prognosis
adanyakeluarga
suara untuk
tambahan.
Setelah dilakukan tindakan
cemas
Libatkan
mendampingi klien
Monitor respirasi dan status O2
keperawatan
selama
15 menit
Vital
sign dalam batas
normal
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
Pertahankan jalan nafas yang paten
pasien
menunjukkan
Postur
tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh
tehnik relaksasi
Observasi adanya tanda tanda
dan
keefektifan
tingkat aktivitas
polamenunjukkan
nafas,
Dengarkan dengan penuh perhatian
hipoventilasi
berkurangnya
kecemasan
dibuktikan dengan kriteria
Identifikasi tingkat kecemasan
Monitor adanya kecemasan pasien
hasil:
terhadap oksigenas
- Menunjukkan jalan nafas yang
- Monitor vital sign
paten (klien tidak merasa
Informasikan pada pasien
tercekik, irama nafas,
dan keluarga tentang tehnik
frekuensi pernafasan dalam
relaksasi untuk memperbaiki
rentang normal, tidak ada
pola nafas.
suara nafas abnormal)
- Monitor pola nafas
- Tanda Tanda vital dalam
24
Pemberian terapi oksigen
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

11.
No
Dx
1

Impelentasi dan Evaluasi

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Menanyakan perasaan klien

R : Klien mengatakan takut akan menjalani

25

S:
Klien mengatakan merasa lebih tenang
Pasrah sama Allah semoga operasinya

operasi, pasrah menyerahkan semua sama

tuhan.
2. Menenangkan

klien

dengan

mendampingi

klien
R : Klien tampak lebih tenang
3. Menjelaskan tentang prosedur tindakan pada
klien
R : klien tampak mendengarkka dengan
seksama
4. Mengukur tanda-tanda vital ;
R : 133/80 mmHg, N : 88x/mnt, R 22x/mnt
5. Mengajarkan teknik relaksasi : Tarik Nafas
dalam
R : klien melakukannya dengan baik sambil

lancar
O:

Klien tampak lebih tenang, terlihat

relaksasi tarik nafas dalam sambil

berdzikir
TD : 130/70 N: 88x/mnt R 20x/mnt

A:
Cemas Berkurang
P : Lanjutkan Intervensi

bedzikir.
2

1. Memposisikan klien semi fowler untuk

memaksimalkan ventilasi
R : klien mengatakan lebih nyaman dengan
posisi ditinggikan atau tidur dengan dua
bantal
2. Memepertahankan pemberian terapi oksigen

26

S:
Klien mengtakan lebih nyaman dengan

O:

posisi ditinggkan kepala seperti ini

Sesak berkurang jika posisi seperti ini

Klien tamapak lebih nyaman, terpasang

4ltr/mnt pada klien
R : klien tarpasang oksigen nasal kanul

oksigen nasal kanul, R: 20x/mnt,

pernafasan cepat dangkal

4ltr/mnit
3. Memonitoring pola pernafasan klien
R : R= 20x/mnt, pola pernafasan cepat,

A : Pola nafas belum efektif

dangkal
P : Lanjutkan Intervensi

27

B. Intra Operatif Care

1. Proses Operasi
- Posisi : Supine
- Pukul 10.15
Perawat dan

tim

operasi

menyiapkan

alat-alat

operasi dan operator, perawat anastesi, surgical sudah

melakukan persiapan. EKG lead dipasang, tensi serta
saturasi

oksigen

juga

dipasang

mesin dinyalakan,

kemudian perawat dan dokter melakukan tindakan

pemasangan arteri line dan IV line, dalam tindakan ini
terjadi kesulitan karena ekstremitas yang edeme atau
mengalami pembengkakan sehingga sulit menemukan
arteri ataupun venanya, beberapa kali dokter maupun
perawat mencoba di arteri brachialis, radialis, vena pun
demikian. Setelah kurang 1 jam lebih baru ditemukan
di nadi brachialis sebelah kiri dan vena di radialis
-

sebelah kiri.
Pukul 11.20
Perawat anastesi menyiapkan obat anastesi, anastesi
yang

direncanakan

anastesi

umum,

dengan

obat

propopol 200mcg, inhalasi sevo 9 vol %, setelah

semuanya siap, klien diberikan anestesi lalu dokter
bersiap

memberikan

oksigen

tambahan,

setelah

diberikan anastesi klien dipindahkan ke meja operasi

dan diposisikan supine. Dokter memasang intubasi ETT
no.8 batas 21 cm. Td sebelum anastesi 130/90mmHg, N
-

100x/mnt dan Saturasi O2 98%.

Pukul 11.50
Dokter mulai melakukan desinfektan dengan betadin 10
% dibagian dada sampai abdomen klien. Setelah itu
seluruh tubuh ditutup dengan duk steril kecuali daerah

yang akan dilakukan insisi yaitu bagia dada.

Pukul 12.00

28

Klien mulai dilakukan pembedahan dibagian dada

dengan. posisi lateral

setelah insisi

dilakukan
. penekanan pada sternun dengan alat untuk
membuka ruang paru-paru. Lalu insisi terus dilakukan
sampai ditemukan paru-paru, kemudian dokter mencari
bulla yang ada di paru dextra maupun sinitra. Bulla
ditemukan dengan ukuran diameter +/- 4cm, lalu
dilakukan pemotongan terhadap bulla tersebut. Kondisi
selama pembedahan klien cukup stabil nilai tandatanda vital diantara td : 110/70, N: 80x/mnt, R:
-

18x/mnt.
Pukul 14.00
Dilakukan tranfusi darah PC rh+ golongan darah O 250
cc. Di infus sebelah kiri yang sebelum operasi telah

dipasang.
Pukul 14.30
Pengambilan bulla sudah selesai, sebelumnya dokter
mngecek terlebih dahulu apakah masih ada bulla yang
tertinggal

serta

kasa

yang

tertinggal,

perawat

menghitung kasa yang telah digunakan, seelah semua

lengkap dokter mulai melakukan penjahitan yang pada
awalnya penjahitan jaringan dalam, lalu dilanjutkan
dengan penjahitan otot bagian luar. Setelah itu luka
ditutup dengan supratul dan kasa lalu direkatkan
-

dengan hipavix.
Pukul 15.00
Operasi selesai, cairan Ringer Laktat

yang masuk

adalah 4 kolf (2000 ml), tranfusi darah 1 kantung (250

ml), darah yang keluar sebanyak 300 ml.

29

30

2. Analisa Data
N

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

Puasa sekunder

Resiko

terhadap rencana

kekurangan

operasi

volume cairan

Proses

Resiko Infeksi

Intra Operatif
1

Data Subjektif :
Tidak Terkaji
Data Objektif :

Klien telah puasa dari pukul 01.00

Klien dilakukan operasi sternotomy
Mukosa bibir kering
Terpansang infus R/L dibagian kanan dan kiri
tangan

Data Subjektif :
Tidak Terkaji
Data Objektif
Klien didiagnosa giant bull multipe dengan ppok
Tampak dilakukan prosedur invasif pembedahan

mayor sternotomi
Terdapat luka insisi di bagian dada klien

31

penyakitnya

3. Intra Operatif
- Resiko Kekurangan volume cairan b.d puasa sekunder terhadap rencana operasi
- Resiko Infeksi b.d Prosedur Invasif
4. Rencana Keperawatan

32

Diagnosa
Keperawatan
Resiko

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan

Kekurangan

tindakan keperawatan

Volume Cairan b.d

selama tindakan operasi

dengan puasa

kekurangan cairan pada

sekunder terhadap

pasien tidak terjadi :

persiapan operasi

Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi

dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari

ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi

yang diharapkan

diaporesis, disfungsi hati)

kelainan

renal,

gagal

jantung,

CVP dalam rentang

yang diharapkan

perubahan irama jantung

Rencana Keperawatan
Intervensiinvasif
Monitor parameter hemodinamik
NIC :
Catat secara akurat intake dan output
Pertahankan teknik aseptif
Monitor membran mukosa dan turgor kulit
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

dan
Tekanan
arteri
rataTujuan
Kriteria
Hasil
NOC :
rata dalam rentang
Immune Status
yang diharapkan

port de entri kuman.

Knowledge
: Infection
control
Nadi
perifer teraba

Kerusakan jaringan

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

diuretik,

Prosedur Infasi dan

TD dalam rentang

berhubungan dengan
Faktor-faktor risiko :

Rencana Keperawatan
Intervensi
MONITOR CAIRAN

Monitor tekanan darah orthostatik dan

tindakan

keperawatan
MANAJEMEN CAIRAN
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Setelah dilakukan
tindakan
intake
dan output
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
keperawatan
tindakan operasi Berikan terapi antibiotik: ceftriaxone
selama
Suara nafas
Monitor TTV
pasien tidak mengalami
infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tambahan tidak ada
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
dengan kriteria
hasil:ada asites
Tidak
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
ukuran) dan Keseimbangan cairan
Klien bebas dari tanda dan
panas, drainase
Tidak ada distensi
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
gejala infeksi
Monitor adanya luka
vena
Ukur lingkaran abdomen, awasi tetesan infus
Jumlah leukosit dalam batas
Tidak ada edema
Kaji suhu badan

Kaji turgor kulit

normal
perifer
Tutup luka sesuai dengan prosedur

Risk control
Keseimbangan

Membran mukosa
basah

Urine output
normal

33

No
Dx

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Memonitoring status hemodinamik klien

R : TD : 130/90, N: 82x/mnt SO2 : 98%, R :

O:
klien tampak dilakukan pembedahan

18x/mnt
2. Memonitoring intake output klien saat

operasi
R : R/L : 2000ml (4kolf)
Tranfusi darah : 1 kantong pc rh+ 200cc
Cairan irigasi : 700 cc
Haluran urin 100 cc
3. Memonitoring tanda dan gejala asites,
edeme, turgor kulit
R : asites (+), edeme pada ekstremitas,

S : Tidak Terkaji

turgor kulit lambat.

4. Memantau haluran urin klien
R : haluran urin : 100 cc
1. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
R: tangan tampak bersih
2. Membuka set streri dengan menjaga
sterilisasinya

mayor
sudah puasa sejak pkl 01.00
asites (+), edeme pada ekstremitas, turgor
kulit lambat. R/L : 2000ml (4kolf) Tranfusi
darah : 1 kantong pc rh+ 200cc Cairan
irigasi : 700 cc, Haluran urin 100 cc
A : Resiko Ketidakseimbangan cairan
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Tidak terkaji
O:
Klien tidak menunjukkan tandatanda infeksi

34

R : alat terjaga sterilisasi

3. Menutup luka dengan supratul dan kasa
R : luka tertutup dengan baik
4. Mengkaji tanda-tanda infeksi
R :panas (-), kemerahan (-), pus (-)

35

Luka tertutup rapat

A : Infeksi Tidak Terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

C. Post Operatif Care

Selesai operasi pada pukul 15.00, alat EKG lead, tensi serta
saturasi dilepas sebelumnya perawat melakukan suction
terlebih dahulu untuk mengeluarkan sekresi yang tertahan
selama operasi berlangsung, dipasangkan kembali oksigen
nasal kanul. Klien terpasang infus R/L 20 tts/mnt. Kemudian
klien dibawa ke ruang recovery room.
Hasil monitoring TTV diruang RR:
5. TTV post operasi ( 15.05)
TD
: 120/80
RR
: 20x/mnt
N
: 88x/mnt
S
: 36
6. TTV post operasi ( 15.20)
TD
:110/80
RR
: 18x/mnt
N
: 92x/mnt
S
: 36
3. Intruksi Dokter
Bedrest
: Total
Diiet : lunak-cair
4. Terapi Medis :
Jika kesakitan berikan fentanil 2,5 mcg
Dari ruang recovery room klien akan di bawa ke ruang ICU,
dischard planing klien diruang ICU adalah :
a.
b.
c.
d.

Pantau status pernafasan klien.

Status hemodinamik
Pantau keseimbangan cairan klien post operasi
Pantau luka insisi, perawatan luka secara
mengurangi resiko infeksi.

36

teratur

Pengkajian Post Operasi

1. Analisa Data
N

DATA

O
1

Post Operatif
Data Subjektif :
Tidak terkaji
Data Objektif
Klien di ektubasi pada pukul 15.00
klien post operasi sternotomi
klien tampak akan dilakukan suctin
Data Subjektif :
Klien bicara kacau, tidak nyambung
Data Objektif
Klien tampak masih sulit bergerak karena masih ada efek

anastesi
Gerakan tidak terkontrol
Ekstremitas edema

2. Post Operasi
37

ETIOLOGI

PROBLEM

Efek anastesi

Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif

Medikasi:
anastesi/hipn
otik sedasi

Resiko Jatuh

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Adanya alat bantu nafas
Resiko jatuh b.d medikasi : anastesi

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ketidak efektifan kebersihan jalan

nafas berhubungan dengan adanya
alat bantu nafas

NOC :

NIC :

1.
Respiratory status : Ventilation
2.
Respiratory status : Airway patency
3.
Aspiration Control
Setelah dilakukan perawatan selama 10 menit

Airway suction
1.
Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
2.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
3.
Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
4.
Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
5.
Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
6.
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
7.
Monitor status oksigen pasien
8.
Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2,

bersihan jalan nafas efektif dengan indikator:

Kriteria Hasil :
1.

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah)
2.
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)

38

dll.
Airway Management
1.
Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3.
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4.
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
5.
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
6.
Monitor respirasi dan status O2

Diagnosa
Risiko jatuh

Tujuan dan KH
Rencana Intervensi
NOC
NIC
Setelah dilakukan intervensi selama 15 Environmental Management:
menit klien tidak mengalami cedera

1. Ciptakan lingkungan yang aman

untuk klien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan

Fall prevention behavior

- Places barriers to prevent falls
- Provides assistemce with
-

mobility
Eliminates clutter, spills, glare
from floors

39

klien sesuai dengan kondisi fisik

dan fungsi kognitif serta riwayat
penyakit terdahulu klien

Risk control
- Monitors environmental risk
-

factors
Uses community resources to
reduces risk

Fall Prevention
1. Identifikasi perilaku dan faktorfaktor yang bisa menyebabkan
risiko jatuh
2. Kaji adanya riwayat jatuh pada
klien
3. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang bisa
menyebabkan jatuh (missal,
lantai licin)

4. Implementasi
No
Dx
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Menginformasikan klien jika akan dilakkukan

suction
R : klien hanya diam dan menggangukan
kepala
2. Berikan terapi oksigen nasal kanul untuk
memfasilitasi suction
R : terpasang nasal kanul oksigen 4ltr/mnt,

40

S:
Tidak Terkaji
O:

Klien tampak terpasang intubasi dan

akan dilepas, R: 20x/mnt

Saat disuction tampak reaksi
melawan, terlihat sekresi pada

R : 20x/mnt
3. Menganjurkan klien istrahat dan nafas daam
saat intubasi dikeluarkan
R : klien tampak tarik nafas dalam
4. Melakukan suction kepada klien
R : tampak ada sekret yang keluar

1. Memasangkan pengaman tempat tidur /

2

bedrell
R : pergerakan klien tampak terjaga
2. Memantau dan dampingi klien post operasi
R : klien tamapak tenang

selang suction
A : bersihan jalan nafas kembali efektif
P : Lanjutkan Intervensi

S:
Tidak Terkaji
O:
Jatuh tidak terjadi, pergerkan klien terjaga
dan tenang
A : Resiko Jatuh Tidak Terjadi
P : Lanjutkan intervensi

41