Laporan Kasus

Oleh : Veronika Haryanti

Npm : 09700322

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Warsih
Umur : 70 tahun
Alamat : Tegowangi-Plemahan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk : 8 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2014
No.CM
: 13756

 II. ANAMNESIS
(Heteroanamnesa)
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan penurunan kesadaran yang terjadi sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien
mengeluh sakit kepala yang hebat. Sakit kepala ini dirasakan
saat pasien melakukan aktifitas. Saat istirahat setelah
melakukan aktifitas, pasien muntah sebanyak 2 kali. Muntah
bersifat menyembur, isi apa yang dimakan dan diminum.
Selama penurunan kesadaran pasien tidak ada kejang.
Menurut anaknya, pasien sejak beberapa bulan ini sering
mengeluh sakit kepala hebat sampai pasien mengikat kepala
dengan kain karena tidak sanggup menahan sakit kepalanya.
Pasien sering mengeluh jantung berdebar-debar dan cepat
lelah. Selama keluhan ini, pasien berobat ke mantri desa.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
hipertensi 15 tahun. DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang sakit
seperti pasien.

Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat antihipertensi

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Apatis
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu
: 36,8 0C

STATUS INTERNUS
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Oedema : (-)
Anemia : (-)

b. Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : simetris, deformitas(-).
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),

pupil isokor 3 mm/3 mm

Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut
Bibir : Bibir pucat (-), sianosis (-)
Lidah : Sulit dinilai
Tonsil : Sulit dinilai
Faring : Sulit dinilai
c. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : JVP (N), Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk : -

 d. Thorax
Inspeksi : simetris (+), retraksi (-)
Palpasi
Stem premitus
Paru kanan
Paru kiri
Lap. Paru atas
Normal
Normal
Lap. Parutengah Normal
Normal
Lap.Paru bawah Normal
Normal

 Perkusi
Paru kananParu kiri
Lap. Paru atas
Sonor
Sonor
Lap. Parutengah
Sonor Sonor
Lap.Paru bawah
Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kananParu kiri
Lap. Paru atas: Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah :Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah: Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Lap. Paru atas
Rh(-) , Wh(-)Rh(-) ,
Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

 Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat di ICS V linea
midclavicula sinistra.
Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicula sinistra.
Perkusi :
batas-batas jantung:
Atas : ICS III dextra
Kiri : ICS V satu jari di linea midclavicula sinistra
Kanan : linea parasternal dekstra

Auskultasi : reguler, bising (-)

 e. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena
collateral (-)
Palpasi : defans muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness(-)

Auskultasi : bising usus normal
f. Genitalia : Terpasang kateter
g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat

Superior
Inferior
Kanan
Kiri
Kiri
Sianosis
Oedema
Fraktur
- -

Kanan
-

V. STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E2M3V1 = 6
Pupil : isokor 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya Langsung : +/+
Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : -

 B. Nervi Cranialis
Kelompok Optik
Fungsi Otonom
: Pupil isokor 3
mm/3 mm, Reflek cahaya
langsung(+/+), reflek cahaya tidak
langsung(+/+)
Gerakan Okuler (N III,IV,VI): sulit
dinilai
Fungsi visual (N.II)
: sulit

 Kelompok Motorik
Fungsi Motorik (N.V)
: sulit
dinilai
Fungsi Motorik (N. VII) : sulit dinilai
Fungsi Motorik (N.IX,X)
: sulit
dinilai
Fungsi Motorik (N.XI)
: sulit
dinilai
Fungsi motorik (N.XII)
: sulit
dinilai

Kelompok Sensorik
Fungsi Pengecapan (N.V) : sulit dinilai
Fungsi Penciuman (N.I)
: sulit dinilai
Fungsi Pendengaran (N.VIII)
: sulit dinilai
Ekstremitas atas
Kekuatan : -/+
Tonus : hipo/normotonus
Rigiditas : -/Refleks Biceps : normorefleks
Refleks Triceps : normorefleks

Ekstremitas bawah
Kekuatan : -/+
Tonus : hipo/normotonus
Rigiditas : -/Refleks Patella : normorefleks
Refleks Achilles : normorefleks
Refleks Babinski : +/Refleks Chaddok
: -/Refleks Gordon : -/Refleks Oppenheim
: -/-

Sensibilitas
Rasa suhu
Rasa nyeri
Rasa raba

: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai

 VI. RESUME
Pasien datang dengan penurunan kesadaran yang terjadi sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluh sakit
kepala yang hebat. Sakit kepala ini dirasakan saat pasien melakukan
aktifitas. Saat istirahat setelah melakukan aktifitas, pasien muntah
sebanyak 2 kali. Muntah bersifat menyembur, isi apa yang dimakan
dan diminum. Selama penurunan kesadaran pasien tidak ada kejang.
Sejak beberapa bulan ini sering mengeluh sakit kepala hebat,
jantung berdebar-debar dan cepat lelah. Selama keluhan ini, pasien
berobat ke mantri desa.
Dari pemeriksaan vital sign didapatkan Kesadaran: Apatis, TD:
160/90 mmHg, Heart Rate: 80 x/ menit, Respiratory Rate:24 x/menit,
T: 36.8C. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan kekuatan otot
tidak ada respon pada sisi anggota gerak kanan, tonus otot melemah
sisi anggota gerak kanan, refleks babinski (+/-).

VII. HASIL LABORATORIUM

Tanggal 8 Juli 2014
Hemoglobin : 11. 9 g%
LED : Eritrosit : 4,0 x 106/mm3
Leukosit : 19,8 x 103/mm3
Hematokrit : 37,9 %
MCV: 95 fl
MCH : 29,7 pg
MCHC : 31,4 g%
RDW : 14,0 %
Trombosit : 201 x 103/mm3
Bilirubin Total : 1,26 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,49 mg/dl

SGOT : 52 IU/L
SGPT : 32 IU/L
Alk. Fosfatase : 99 IU/L
KGD Puasa : 71 mg/dl
KGD 2PP : 115 mg/dl
Ureum: 103 mg/dl
Creatinin : 1, 56 mg/dl
Uric Acid: 10,2 mg/dl

 Analisa Urine :
Makroskopis
Kekeruhan : Keruh
Warna : Kuning muda
Berat Jenis : 1,020
pH : 5
Protein : 150 mg/dl (+3)
Blood & Hb : 50/UI (+3)
Leukosit : 15/UI (+1)

Mikroskopis
Eritrosit : 25 50 /LPB
Leukosit : 10 25 /LPB
Epitel : 10 25 /LPK

 VIII. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis
: Penurunan kesadaran
dengan hemiparesis Dextra
Diagnosa Topikal : Lesi pada hemisfer kiri
Diagnosa Etiologi : Stroke Hemoragik
Diagnosa Banding : Stroke Non-Hemoragik
Diagnosis Kerja
: Penurunan Kesadaran
dengan Stroke Hemoragik

 IX.TERAPI
O2 2-3 L/i

Diet cair 4x250 cc

IVFD Ringer laktat 20gtt/i
Mannitol 250cc dilanjutkan 125cc/6 jam
Inj Citicolin 500mg /12 jam
Inj As. Tranexamat 1 amp/8 jam
Inj Ranitidin /8 jam
Inj Ondansetron/8 jam