KPA-REGULER

FORMULIR PERMOHONAN
KREDIT PINJAMAN ANGGOTA (KPA)
KPN HANDAYANI LPMP SUMATERA SELATAN

Nama pemohon
Status
Alamat rumah
Nomor Telp/ Hp

: .......................................................................................................
: PNS/ CPNS/ Honorer *)
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Kredit Pinjaman Anggota

(KPA) Reguler KPN Handayani LPMP Sumatera Selatan dengan keterangan sebagai
berikut:
Jumlah Simpanan KPN
Jumlah Pinjaman
Masa Pinjaman
Masa Angsuran
Jumlah Angsuran
Rentang Angsuran
Agunan
Cara Angsuran

: Rp. ...........................................................................................
: Rp. .............................................. (maks 5 x simpanan KPN)
: ................ bulan (maksimal 10 bulan)
: ................ kali (maksimal 10 kali)
: Rp. ............................................./ bulan
: Bulan ................................ s.d. ..............................................
: Gaji sebagai PNS/ CPNS/ Honorer *)
Sejumlah Rp. .................................. (sisa gaji) *
: Potong gaji di Bendaharawan Gaji LPMP Sumsel

Jika permohonan ini disetujui oleh Pengurus Harian KPN Handayani, maka saya
bersedia:
1. Tunduk dan patuh pada ketentuan KPA yang diatur dalam Peraturan Khusus
(Persus) KPA di KPN Handayani;
2. Tidak akan mengajukan/ mengambil kredit lain di luar KPN Handayani yang
dapat mengakibatan habis/ berkurangnya gaji yang menjadi sumber pembayaran
angsuran KPA selama 10 bulan ke depan;
3. Menerima sanksi dari KPN Handayani jika melanggar isi perjanjian dan bersedia
diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Indralaya, ...........................................
Pemohon,

..................................................................
Lampiran:
Foto kopi slip gaji dari Bendaharawan Gaji LPMP Sumsel

Kolom ini diisi oleh Pengurus KPN Handayani

Diterima oleh
(Secretary)

Dikoreksi 0leh
(Treasurer)

Diputuskan oleh
(Chairman)

Keterangan

Form KPA

KPA-KHUSUS
FORMULIR PERMOHONAN
KREDIT PINJAMAN ANGGOTA (KPA)
KPN HANDAYANI LPMP SUMATERA SELATAN
Nama pemohon
Status
Alamat rumah
Nomor Telp/ Hp

: .......................................................................................................
: PNS/ CPNS/ Honorer *)
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Kredit Pinjaman Anggota

(KPA) Khusus KPN Handayani LPMP Sumatera Selatan dengan keterangan sebagai
berikut:
Jumlah Simpanan KPN
Jumlah Pinjaman
Masa Pinjaman
Masa Angsuran
Jumlah Angsuran
Rentang Angsuran
Agunan
Cara Angsuran

: Rp. ...........................................................................................
: Rp. .............................................. (maks 1 x simpanan KPN)
: ................ bulan (maksimal 10 bulan)
: ................ kali (maksimal 10 kali)
: Rp. ............................................./ bulan
: Bulan ................................ s.d. ..............................................
: Simpanan Anggota KPN atas nama saya *)
Sejumlah Rp. ............................................ *)
: Tunai/ cash di Bendahara KPN setiap tanggal ................

Jika permohonan ini disetujui oleh Pengurus Harian KPN Handayani, maka saya
bersedia:
1.
Tunduk dan patuh pada ketentuan KPA yang diatur dalam Peraturan Khusus
(Persus) KPA di KPN Handayani;
2.
Bersedia membayar angsuran secara langsung dan tunai di bendahara KPN
sesuai jadwal;
3.
Bersedia menyerahkan agunan saya berupa simpanan anggota KPN atas nama
saya kepada KPN Handayani untuk biaya pelunasan;
Bersedia dicabut status keanggotaan di KPN Handayani pada saat simpanan
4.
anggota saya diambil alih oleh KPN Handayani;
5.
Menerima sanksi dari KPN Handayani jika melanggar isi perjanjian dan bersedia
diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Indralaya, ...........................................
Pemohon,
..................................................................
Lampiran:
Foto kopi slip gaji dari Bendaharawan Gaji LPMP Sumsel

Kolom ini diisi oleh Pengurus KPN Handayani

Diterima oleh
(Secretary)

Dikoreksi 0leh
(Treasurer)

Diputuskan oleh
(Chairman)

Keterangan

Form KPA