FIQRAH AN NUR TRAINING & CONSULTANCY

NUR BUKIT UNGGUL ECO-RESORT

LOT 8233, JENDERAM HULU, BUKIT UNGGUL
42800 SEPANG
SELANGOR DARUL EHSAN
TEL : 019-9989123 & 012-6254777
WEB : www.kemkembara.com EMAIL :fiqrahannur@gmail.com

BORANG PENDAFTARAN

~SUMMER CAMP~
KEM KEMBARA PELAJAR CEMERLANG & ANAK SOLEH
Tarikh & Tempat Program (Sila tandakan pilihan anda):
25 - 28 MEI 2013
(4 hari 3 malam)
2 - 5 JUN 2013
(4 hari 3 malam)

Nur Bukit Unggul Eco-Resort, Jenderam Hulu

RM350

Nur Bukit Unggul Eco-Resort, Jenderam Hulu

RM350

BUTIRAN PESERTA:
Nama Peserta 1 :... Umur : No. I/C :.
Nama Peserta 2 :... Umur : No. I/C :.
Nama Peserta 3 :... Umur : No. I/C :.
Keadaan Kesihatan :
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : No.I/C :
Alamat Surat-Menyurat :...............
..
No. Tel (Rumah) :. (H/P) : . Email : ..
Orang Yang Perlu Dihubungi Jika Berlaku Kecemasan :
Nama :. Hubungan :
No. Telefon :.
PERAKUAN PEMOHON (IBU/BAPA/PENJAGA) :
Saya mengaku segala butiran di atas adalah benar. Saya juga mengaku bahawasanya saya TIDAK akan
mendakwa pihak FIQRAH AN NUR TRAINING & CONSULTANCY sekiranya berlaku sebarang
kemalangan, kehilangan, kecederaan dan kematian ke atas diri anak saya semasa menjalani kem yang
disebabkan oleh kecuaian dirinya sendiri.
Nama : ... Tandatangan : Tarikh :.

*Para peserta akan dilindungi insuran kemalangan berkelompok sepanjang program ini.