Form 1
Reg.No.
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Nama
: ...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: ...............................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................
.
Alamat Lengkap
: ...............................................................................
..............................................................................
.
..............................................................................
.
Nomor Telepon/HP
: ...............................................................................
Email
: ...............................................................................
Website/Blog
: .....................................................................
..........
Pilihan Fasilitas*
PANITIA PENYELENGGARA
(..........................................)
Catatan:
1.
2.
3.
4.
Entry Fee Seminar Rp. 50.000 (lima puluh ribu rupiah) (include: Makan siang, snack dan sertifikat nasional);
Seluruh pembiayaan di bayarkan melalui transfer ke rekening nomor: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra)
Kapasitas Peserta dan Fasilitas DVD dan Novel SCA terbatas.
Bukti transfer dan formulir dikirimkan melalui email ke panitia.sca@gmail.com, kami akan mengirim nomor registrasi anda setelah bukti
pembayaran kami terima.
Alamat Panitia:
Jln. Kopi Raya No. 3 C Alai Kota Padang, dan Jln. Pendidikan No.1 Komplek MAN Kotobaru Padangpanjang
Contact Person: 085263723185 (Ibel Santano), 081374528174 (Marde Putra), 082285711118 (Nova Indra)
Email: paniitia.sca@gmail.com
Rekening Panitia: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra)
Sponshored By: