LAMPIRAN

LAMPIRAN
KUISIONER ASI EKSKLUSIF
IDENTITAS RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tanggal wawancara
Nama responden
Alamat
Umur
Jumlah anak
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:

PENGETAHUAN IBU TENTANG ASI EKSKLUSIF

1. Apakah pengertian dari ASI eksklusif ?
a. Memberikan hanya ASI tanpa pemberian makanan dan minuman lain kepada
bayi sejak lahir sampai berusia 6 bulan
b. Memberikan ASI dengan pemberian makanan dan minuman lain
c. Tidak tahu mengenai ASI eksklusif
2. Menurut ibu sampai usia berapa bayi harus diberikan ASI saja ?
a. 6 bulan
b. > 12 bulan
c. Tidak tahu
3. Menurut ibu, apakah kandungan susu formula saat ini bisa menyamai kandungan
ASI?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut ibu, apa keunggulan ASI ? (jawaban dapat lebih dari satu)
a. Mudah dicerna oleh bayi
b. Lebih ekonomis
c. ASI mengandung zat antibodi untuk bayi agar tidak mudah sakit
5. Menurut ibu apakah manfaat dari menyusui ? (jawaban dapat lebih dari satu)
a. Lebih mudah pemberiannya
b. Mempercepat hubungan kasih sayang ibu-anak
c. Mencegah kegemukan pada bayi
d. Tidak tahu
6. Darimana ibu tahu tentang ASI ?
a. KIA
b. Bidan
c. Kader
d. Televisi/ radio
7. Apa kerugian pemberian susu formula ?
a. Menimbulkan alergi
b. Lebih mahal dibanding ASI
c. Tidak ada kerugian

STATUS PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

8. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak,kenapa?
9. Mulai usia berapa bayi ibu diberikan makanan dan minuman selain ASI ?
a. 6 bulan
b. 4-6 bulan
c. 2-4 bulan
d. 0-2 bulan
10. Makanan atau minuman apa saja yang ibu berikan ? (jawaban dapat lebih dari satu)
a. Susu formula, bubur bayi
b. Buah
c. Nasi, roti, makanan olahan lainnya
11. Mengapa ibu memberikan makanan/minuman tersebut ?
a. ASI sedikit
b. Ibu bekerja
c. Anjuran keluarga
12. Apakah air susu keluar lancar?
a. Ya
b. Tidak
13.Walaupun anak ibu berhenti diberikan ASI, apakah ASI ibu tetap keluar?Da apakah
tetap diberikan susu formula?
a.Ya
b.Tidak
TENAGA KESEHATAN
13. Sewaktu ibu hamil, apakah rutin memeriksakan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
14. Dimana ibu memeriksakan kandungan ?
a. Puskesmas
b. Rumah bidan
c. Rumah sakit/dokter
15. Sewaktu ibu memeriksakan kehamilan, apakah petugas kesehatan memberikan
penjelasan ASI dan menyarankan ibu untuk memberikan ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah ibu mendapat perawatan payudara saat hamil ?
a. Ya
b. Tidak
17. Dimana ibu melahirkan ?
a. Puskesmas
b. Rumah bidan
c. Rumah sakit/dokter
18. Kapan pertama kali ibu menyusui bayi ibu yang baru lahir ?
a. 0-30 menit setelah lahir

b. 6-24 jam setelah kelahiran

c. Lebih dari 24 jam
d. Tidak
19. Apakah di posyandu terdapat poster/brosur tentang ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah di posyandu pernah diadakan penyuluhan khusus tentang ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah ibu diajarkan mengenai perawatan payudara ?
a. Ya
b. Tidak
22. Darimana ibu mendapat informasi tentang IMD ?
a. Tenaga kesehatan
b. Tetangga
c. Tidak tahu

KUISIONER KADER
Nama Kader :
1. Apakah anda mengetahui tentang manfaat ASI eksklusif untuk ibu dan bayi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah melakukan penyuluhan kepada ibu sedang menyusui untuk
memberikan ASI eksklusif kepada bayinya ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Dalam bentuk apa penyuluhan yang diberikan ?
a. Pribadi
b. Penyuluhan khusus
4. Apakah anda selalu memberikan penyuluhan pada setiap ibu hamil yang
memeriksakan kandungannya ke posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Tahukan anda kapan makanan pendamping ASI boleh diberikan ?
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan