FORMULIR PENDAFTARAN PENDAKIAN

BERSAMA I

KOMPPAK

Komunitas Petualang dan Penggiat Alam Kantoran

Sekretariat : Jl. Satria X No.22 Rt.14 Rw.04 Jelambar, Grogol
Petamburan
TELP 0812 1816 2336

Data Peserta
1.

Nama Lengkap

2.

Alamat Lengkap

3.

Tempat / Tgl Lahir

4.

Telephone

5.

Gol Darah

6.

Penyakit Yang Pernah Di Derita

Penyakit :

7. Alasan Mengikuti Pendakian

Obat :

Demikianlah biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya, apabila ada
kesalahan
dikemudian hari, saya bersedia mempertanggung jawabkannya.
Jakarta,.2015
Peserta
Biaya Pendaftaran Rp. 250.000,(
)

Jakartra,.2015
Pembayaran Ke I, Rp.

( DP Rp.

)
Peserta

Panitia Pelaksana

Jakartra,.2015

Pembayaran Ke II, Rp
Peserta

(
NB : Bukti DP

( / DP )
Panitia Pelaksana

Fasilitas :
1. Transportasi PP
2. Tiket masuk
3. Stiker
4. T shirt
5. Asuransi
6. Dorr - prizee
Ketentuan dan tata tertib peserta :
1. Mengisi formulir peserta
2. Melampirkan foto copy KTP / kartu pelajar ( 2 lembar )
3. Membayar iuran peserta sebesar Rp. ..,4. Dilarang membawa NARKOBA dan MINUMAN KERAS jenis
apapun.
5. Dilarang membuat keributan atau menyulut keributan.
6. Dilarang berbuat asusila atau perbuatan tidak menyenangkan
7. Dilarang mencuri ataupun merusak apapun selama acara
pendakian
8. Dilarang membuang sampah sembarangan atau mengotori alam
9. Jika peserta sakit ataupun terjadi sesuatu mohon informasikan ke
panitia
10.
Peserta wajib mengikuti dan mentaati peraturan dan tata
tertib serta jadwal acara yang sudah ditetapkan oleh panitia
pendakian
Ketentuan pendakian :
1. Membawa perlengkapan standar pendakian perorangan
kelompok
2. Logistic perorangan / kelompok
3. Panitia hanya menyediakan fasilitas yang tercantum di atas

Keterangan :
1. Peserta yang belum melengkapi persyaratan pendaftaran akan
terdaftar sebagai peserta tunggu, persyaratan pendaftaran dan
kelengkapan peserta sampai dengan tanggal :
15 Maret
2015
2. Jika terjadi pembatalan acara sepihak oleh panitia di karenakan
alasan tertentu, maka panitia akan mengembalikan biaya peserta
secara utuh
3. Jika terjadi pembatalan keikutsertaan oleh peserta karena alasan
apa pun, maka seluruh biaya masuk pendaftaran peserta menjadi
hak panitia
4. Hak dan kewajiban peserta yang tidak tercantum dapat
ditanyakan langsung oleh panitia
5. Untuk informasi pendakian contact
- Abud : 0856 9509 4061

Agum : 0812 1816 2336

Surat Pernyataan
Yang menandatangani di bawah ini :
Nama

Alamat

Pekerjaan
Status

:
:

Dengan ini, Saya sebagai peserta Pendakian Bersama I KOMPPAK

menyatakan siap mengikuti aturan dan prosedur yang sudah ditetapkan oleh
panitia pelaksana. Bilamana terjadi sesuatu pada diri saya akibat kelalaian
diri saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak manapun, dan bilamana
saya

melakukan tindakan pelanggaran hukum yang melanggar undang

undang

hukum

di

mempertanggung

indonesia

jawabkannya

apapun
dan

alasannya,

tidak

maka

memberatkan

saya

pihak

panitia

penyelenggara.
Jakarta,
2015

Peserta

Panitia

siap