SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:....................................................................

Tempat dan tanggal lahir

:....................................................................

Pendidikan

:....................................................................

Alamat

:....................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus

dan diterima untuk diangkat sebagai CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2014 namun
mengundurkan diri maka saya bersedia dikenai sanksi berupa denda sebesar Rp. 60.000.000,(enam puluh juta rupiah) sebagai ganti rugi terhadap biaya proses pengadaan CPNS yang
telah dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ............................. 2014
Yang membuat pernyataan,

...........................................