A.

DATA DEMOGRAFI

2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?

a. Askes
b. Askeskin
c. Jamsostek
d. Tidak punya

Identitas Kepala Keluarga

1. Nama Umur
:
2. Status
:
3. Pekerjaan
:
4. Pendidikan
:
5. Agama
:
6. Alamat
:
Anggota Keluarga
No

Nama

Umur

JK

Peker
jaan

Stat
us

Pendi
dikan

Jenis
imunisas
i yang
sdh
didapat

Gol
Dar
ah

1
2
3
4
5
6
7
B. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari Rp. 500.000,(
b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,(
c. Lebih dari Rp. 1.000.000,(

)
)
)

K
et

(
(
(
(

C. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang
dimiliki ?
a. Ya
(
b. Tidak
(
2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ?
a. Baik (>20% luas lantai)
(
b. Cukup (15-20% luas lantai)
(
c. Kurang (< 15% luas lantai)
(
3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?
a. Baik (25 cm jarak baca)
(
b. Kurang (< 25 cm jarak baca)
(
4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?
a. Bersih
(
b. Tidak bersih
(

)
)
)
)

)
)
)
)
)
)
)
)
)

D. KEPEMILIKAN TERNAK
1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah
letak kandang ?
a. Dalam rumah
(
)
b. Luar rumah
(
)

2. Kondisi kandang dalam rumah ?

a. Sekat penuh
b. Sekat sebagian
c. Tidak disekat
3. Bagaimana kondisi kandang ?
a. Bersih
b Tidak bersih
E. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?
a. Ya terbuka
b. Ya, tertutup
c. Tidak
d. Lain-lain, sebutkan
2. Cara pembuangan sampah keluarga
a. Di bakar
b. Di buang di sungai
c. Di timbun
d. Di sembarang tempat
F. SUMBER AIR
1. Dari mana sumber air keluarga?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PDAM
2. Tempat penyimpanan air keluarga ?
a. Ember/Gentong terbuka
b. Ember/Gentong tertutup

(
(
(

)
)
)

(
(

)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(

)
)

c. Tidak ada
3. Kualitas sumber air keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, berasa, berwarna

(
(
(
(

)
)
)
)

G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
a. Kurang 10 meter
(
b. Lebih 10 meter
(
2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?
a. Got/saluran terbuka
(
b. Sungai
(
c. Bak penampungan
(
d. Got/selokan tertutup
(
e. Di buang sembarangan
(
3. Kondisi saluran limbah kelurga ?
a. Saluran tertutup lancar
(
b. Saluran tertutup tergenang
(
c. Saluran terbuka lancar
(
d. Saluran terbuka tergenang
(
4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
a. Septik tank
(
b. Jumbleng
(
c. Kolam
(
d. Sungai
(
e. Sembarang tempat
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
).

5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?

a. WC Pribadi
(
b. WC Umum
(
6. Kondisi tempat pembuangan tinja?
a. Terpelihara
(
b. Tidak terpelihara
(
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?
a. Kurang 10 meter
(
b. Lebih 10 meter
(
H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?
a. Kendaraan roda 2
b. Sepeda
c. Kendaraan roda 4
d. Lain-lain, sebutkan
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
a. Kurang dari 5 km
b. Lebih dari 5 km

)
)
)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(

)
)

I. SISTEM NILAI
1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug
kesehatan ?
a. Tidak ada
(
)
b. Ada
(
)
Sebutkan............................
J. DERAJAT KESEHATAN

1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?

a. Asma
(
)
b. TBC
(
)
c. Hipertensi
(
)
d. Lain-lain sebutkan........................
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota
keluarga yang sakit ?
a. Periksa ke Yankes
(
)
b. Beli obat sendiri
(
)
c. Tidak periksa
(
)
d. Dukun
(
)
e. Lain-lain sebutkan ......
K.KESEHATAN IBU DAN KB
1. Berapakah usia kehamilan Ibu ?
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
2. Ibu hamil anak keberapa?
a. Anak Pertama
b. Anak Kedua
c. Anak Ketiga
d. Anak ke > 3
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?
a. 1 Kali
b. 2 kali
c. 3 kali

(
(
(

)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(

)
)
)

d. 4 kali
e. tidak pernah
4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ?
a. Bidan
b. Dukun
c. Dokter
d. Puskesmas
e. Rumah sakit
f. Tidak pernah periksa
5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Tidak punya waktu
d. Tidak penting
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Belum / tidak memperoleh
7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?
a. Belum cukup kehamilan
b. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaat
d. Takut efek samping
8. Apakah ibu minum tablet SF?
a. Ya
b. Tidak

(
(

)
)

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(

)
)

9. Alasan ibu tidak minum SF ?

a. Tidak tahu manfaat
(
)
b. Tidak diberi
(
)
c. Takut efek samping
(
)
10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?
a. Ya
(
)
b. tidak
(
)
11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?
a. Tidak tahu manfaat
(
)
b. Tidak ada biaya
(
)
12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ?
a. Ya
(
)
b. tidak
(
)
13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara
a. Tidak tahu
(
)
b. Tidak sempat
(
)
IBU MENETEKI
14. Ibu meneteki anak dengan usia
a. 0 6 bulan
b. 6 12 bulan
c. 1 2 tahun
d. > 2 tahun
15. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. Asi tidak keluar
b. Papila mamae masuk kedalam
c. Sibuk bekerja

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(

)
)
)

d. Menderita sakit
(
e. Lain-lain sebutkan
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?
a. Terpancang waktu
(
b. Setiap saat
(
17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
a. Ya
(
b. Tidak
(
KELUARGA BERENCANA
BAGI PASANGAN USIA SUBUR
18. Apakah Ibu ikut KB?
a. Ya
(
b. tidak
(
19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
a. Suntik
(
b. IUD
(
c. Kondom
(
d. MOW / MOP
(
e. Pantang berkala
(
20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag
digunakan ?
a. Ya
(
b. Tidak
(
21. Apa alasan tidak ikut KB ?
a. Tidak boleh suami
(
b. Adat dan agama
(
c. Tidak tahu
(

)
)
)
)
)

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

d. Ingin punya anak

KESEHATAN BAYI DAN BALITA

22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
a. Spontan
(
)
b. Operasi
(
)
23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
a. Tenaga kesehatan
(
)
b. Lain-lain
(
)
24. Berapa berat badan anak waktu lahir?
a. < 2500 gram
(
)
b. > 2500 gram
(
)
25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
a. Tidak tahu manfaat
(
)
b. Takut akibat imunisasi
(
)
c. Tidak tersedianya yankes
(
)
d. Anak sedang sakit
(
)
e. Lain-lain ...........
26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
a. ASI
(
)
b. PASI
(
)
c. ASI + Makanan tambahan
(
)
27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4
bulan ?
a. Tidak tahu
(
)
b. Adat kebiasaan
(
)
28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Ya
(
)

b. tidak
(
29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
a. Belum cukup umur
(
b. Tidak tahu manfaat
(
30. Apakah anak mempunyai KMS ?
a. Ya
(
b. Tidak
(
31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
a. Setiap bulan
(
b. Tidak teratur
(
32. Berada pada titik mana berat badan anak ?
a. Bawah garis merah
(
b. Atas garis titik-titik
(
c. Garis hijau
(
d. Garis titik-titk
(
33. Apakah anak menderita sakit ?
a. Batuk pilek
(
b. Diare
(
c. Kulit
(
d. Batuk > 2 miggu
(
e. Tidak
(
ANAK USIA SEKOLAH ( 6 12 TAHUN )
34. Bagaimana pola makan anak?
a. Teratur
b. Tidak teratur
35. Apakah anak sakit?
a. ISPA

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(

)
)

b. Diare
(
c. Sakit kulit
(
d. Tidak
(
e. Lain-lain
(
36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
a. Dibiarkan
(
b. Dibawa ke dukun
(
c. Dibawa ke mantri
(
d. Dibawa ke bidan
(
e. Di bawa ke Puskesmas
(
f. Dibawa ke Rumah Sakit
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

REMAJA
37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
a. Merokok
(
)
b. Minum minuman keras
(
)
c. Narkoba
(
)
d. Sex bebas
(
)
e. Tidak ada
(
)

LANSIA
41. Apakah lansia sakit ?
a. DM
(
)
b. TBC Paru
(
)
c. Katarak
(
)
d. Hipertensi
(
)
e. Pikun
(
)
f. Rheumatik
(
)
g. Tidak
(
)
h. Lain-lain .................................
(
)
42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?
a. Lantai licin
(
)
b. Selokan terbuka
(
)
c. Tempat gelap dalam rumah
(
)
d. Lubang terbuka
(
)
e. Tidak membahayakan
(
)
f. Lain-lain..................
(
)
44. Bagaimana kebiasaan lansia ?
a. Merokok
(
)
b. Minm alkohol
(
)
c. Minum kopi
(
)
d. Lain-lain......................
(
)
45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?

a. Ya
b. Tidak
46. Apakah lansia memiliki KMS ?
a. Ya
b. Tidak

(
(

)
)

(
(

)
)

DESA SIAGA
47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat
pelayanan ?
a. Kendaraan pribadi
(
)
b. Kendaraan umum
(
)
c. Ambulan
(
)
d. Lain-lain.............
(
)
49. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita
di desa...
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
50. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut?
a. Balai desa
(
)
b. Tiap RW
(
)
c. Lain-lain..
(
)
51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di
masyarakat ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)

52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan

gawat darurat ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
53. Kemana keluarga mencari donor darah bila
membutuhkan ?
a. PMI
(
)
b. Saudara
(
)
c. Tetangga
(
)
d. Lain-lain ...............
(
)
54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota
mayarakat sedang membutuhkan ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)