Tinjauan Asuahan Keperawatan

Pengkajian
Anamnese orang tua/keluarga
Ibu dengan rhesus ( - ) atau golongan darah O dan anak yang mengalami neonatal ikterus
yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis ( Rh, ABO, incompatibilitas lain
golongan darah). Ada sudara yang menderita penyakit hemolitik bawaan atau ikterus,
kemungkinan suspec spherochytosis herediter kelainan enzim darah merah. Minum air susu
ibu , ikterus kemungkinan kaena pengaruh pregnanediol
1)

Riwayat kelahiran:
Ketuban pecah dini, kesukaran kelahiran dengan manipulasi berlebihan merupakn
predisposisi terjadinya infeksi

2) Pemberian obat anestesi, analgesik yang berlebihan akan mengakibatkan gangguan nafas
(hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubn.
3) Bayi dengan apgar score rendah memungkinkan terjadinya (hypoksia) , acidosis yang akan
menghambat konjugasi bilirubin.
4) Kelahiran Prematur berhubungan juga dengan prematuritas organ tubuh (hepar).
1.3.1.2 Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum tampak lemah, pucat dan ikterus dan aktivitas menurun
2) Kepala leher
Bisa dijumpai ikterus pada mata (sclera) dan selaput / mukosa pada mulut. Dapat juga
diidentifikasi ikterus dengan melakukan Tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi
dengan kulit bersih ( kuning)
3) Dapat juga dijumpai cianosis pada bayi yang hypoksia
4)

Dada : Selain akan ditemukan tanda ikterus juga dapat ditemukan tanda peningkatan
frekuensi nafas.

5) Status kardiologi menunjukkan adanya tachicardia, kususnya ikterus yang disebabkan oleh
adanya infeksi
6) Perut
a.

Peningkatan dan penurunan bising usus /peristaltic perlu dicermati. Hal ni berhubungan
dengan indikasi penatalaksanaan photo terapi.

b.

Gangguan

Peristaltik

tidak diindikasikan photo terapi.

Perut membuncit, muntah ,

mencret merupakan akibat gangguan metabolisme bilirubun enterohepatik

7)

Splenomegali dan hepatomegali dapat dihubungkan dengan Sepsis bacterial,

tixoplasmosis, rubella

8)

Urogenital : Urine kuning dan pekat, adanya faeces yang pucat / acholis / seperti dempul
atau kapur merupakan akibat dari gangguan / atresia saluran empedu

9)
10)

Ekstremitas: Menunjukkan tonus otot yang lemah

Kulit : Tanda dehidrasi titunjukkan dengan turgor tang jelek. Elastisitas menurun,
perdarahan baah kulit ditunjukkan dengan ptechia, echimosis.

11)

Pemeriksaan Neurologis adanya kejang, epistotonus, lethargy dan lain lain menunjukkan
adanya tanda tanda kern - ikterus
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak adekuat dan kemapuan
menghisap turun
1) Batasan Karakteristik
Mayor (harus terdapat)
Seseorang yang mengalami puasa dilaporkan atau mempunyai ketidakcukupan masukan
makanan, kurang dari yang dianjurkan sehari-hari (RDA) dengan atau tanpa terjadinya
penurunan berat badan dan atau kebutuhan metabolic actual atau potensial pada kelebihan
masukan terhadap penurunan berat badan
Minor (mungkin terdapat)
(1) Berat badan 10% - 20% di bawah normal dan tinggi serta kerangka tubuh di bawah
Ideal.
(2)

Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah dan lingkar otot

(3)

Pertengahan lengan kurang 60% dan ukuran standar

(4)

Kelemahan dan nyeri tekan otot

(5)

Mudah tersinggung dan bingung

(6)

Penurunan albumin serum

(7)

Penurunan transferin atau kapasitas pengikat zat besi

2) Tujuan
Meningkatkan dan menjaga asupan kalori dan status gizi bayi
3) Kriteria hasil :
Bayi akan :
(1)

Menerima nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan sesuai dengan umur dan kebutuhan

(2)

Mendemonstrasikan peningkatan ketrampilan dalam cara makan yang sesuai dengan

kemampuan perkembangannya

4)

Implementasi dan rasional

(1)

Mulai pemberian makan sementara dengan menggunakan selang sesuai indikasi

R:

Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi adekuat pada bayi
yang telah mengalami koordinasi, menghisap yang buruk dan reflek menelan atau yang
menjadi lelah selama pemberian makan
(2)

R:

Masukkan ASI atau formula dengan perlahan selama 10 menit pada kecepatan 1 ml/mnt
Pemasukan makanan ke dalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons balik
cepat dengan regurgitasi peningkatan resiko aspirasi dan distensi abdomen, semua ini
menurunkan status pernafasan

(3)

Pertahankan termonetral lingkungan dan oksigenasi jaringan dengan tepat. Gangguan pada
bayi harus seminimal mungkin

R:

Stress dingin hypoxia, dan penanganan yang berlebih meningkatkan laju metabolisme dan
kebutuhan kalori bayi, kemungkinan memperlambar pertumbuhan dan peningkatan berat
badan
(4)

Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari
panjang badan dan lingkar kepala

R:

Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah kriteria untuk penentuan kebutuhan kalori untuk
menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan
mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan energy
(5)

Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas
lambung

R:

Bayi kurang dari 1250 gr (2 bl 12 OZ) diberi makan setiap jam, bayi antara 1500 dan 1800 (3
bulan OZ sampai 4 bl) diberi makan setiap 3 jam

1.3.2.2 Diagnosa Keperawatan 2

Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi immunologi
1)

Batasan Karakteristik

Mayor
Terdapat tanda-tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsiolesa
2)

Tujuan pasien tidak menunjukan adanya tanda-tanda peradangan

3)

Kriteria hasil

1.

Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)

2.

Orang tua akan mengidentifikasi faktor yang tepat

4)

Tindakan Keperawatan

1.

Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

R:

2.

Meminimalkan introduksi bakteri dan penyebaran infeksi

Observasi bayi terhadap abnormalitas kulit (misal : lepuh, pethiciae, pustule, pucat)
R:

3.

Abnormaliotas ini mungkin merupakan tanda-tanda infeksi

Pakai sarung tangan saat bersentuhan dengan secret

R:

4.

Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi

Jauhkan bayi dari sumber infeksi

R:

5.

Mencegah terjadi penularan infeksi pada bayi

Lakukan perawatan tali pusat secara aseptik dan mempertahankan tetap bersih dan kering
R:

Menjaga tidak terjadi infeksi

1.3.2.3 Diagnosa Keperawatan 3

Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan bilirubin
1)

Batasan karakteristik :
Mayor
Dispnea saat melekukan aktivitas
Minor:

a. Konfusi / agitasi
b.

Bernapas dengan bibir

c. Latergi atau keletihan

2)

Tujuan Keperawatan : Pertukaran gas kembali adekuat setelah dilakukan

tindakan

keperawatan.
3)

Kriteria Hasil :

a. bayi tidak sesak napas

b.

Leukosit dalam batas normal.

c. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat.

Intervensi dan Rasional
1. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
R : Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital
2. Monitor kedalaman dan frekuensi pernapasan.
R : Untuk evaluasi derajat distress
3. Observasi kulit dan membran mukosa
R : Untuk mengetahui sianosis perifer ( pada kuku) dan sianosis sentral ( pada sekitar bibir)
4. Atur posisi tidur semi fowler/ nyaman menurut pasien.

R : Menurunkan tekanan diafragma dan melancarkan O2

5. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian O2
R : Memperbaiki / mencegah memburuknya hipoksia
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi TBC
R: Mencegah perkembangbiakan dan mematikan mikrobakterium tuberkulosis
1.3.2.4 Diagnosa Keperawatan 4
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan,
1)

Batasan karakteristik :
Mayor :

(1)

Ketidakcukupan masukan cairan per oral.

(2) Tidak adanya keseimbangan antara asupan dan haluaran.

(3)

Membran mukosa atau kulit kering.

(4)

BB kurang.
Minor :

(1)

Meningkatnya Na darah.

(2)

Menurunnya haluaran urine.

(3)

Sering berkemih.

(4) Turgor kulit menurun.

(5)

Haus atau mual atau anoreksia.

2)

Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat.

3)

Kriteria hasil :

a. Turgor kulit baik.

b.

Mukosa lembab.

c. Mata tidak cekung

d. Tidak ada penurunan urine out put ( 1-3 cc/kg/BB/jam).
e. Penurunan BB dalam batas normal.
f.

Tidak ada perubahan kadar elektrolit tubuh.

Intervensi Dan Rasional

(1)
(2)

Pemberian cairan dan elektolit sesuai protokol.

R :Memenuhi kebutuhan cairan sehingga tubuh akan terpenuhi untuk menjamin
keadekuatan Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor, membran mukosa.
R : Dapat menentukan tanda-tanda dehidrasi dengan tepat.

(3)

Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan.

R : Mengetahui keseimbangan antara masukan dan pengeluaran.

(4)

Monitor TTV.
R : Mengetahui status perkembangan pasien.

(5)

Kaji hasil test elektrolit.

R : Perpindahan cairan atau elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas

mempengaruhi

penyembuhan pasien.

1.3.2.5 Diagnosa Keperawatan 5

Risiko tinggi hipotermia dan hipertermia berhubungan dengan sistem pengaturan suhu tubuh
yang belum matang
1)

Batasan karakteristik
Mayor (80% - 100%)
Hipotermia :

(1) Penurunan suhu tubuh di bawah 35.50 C (960 F) per rectal

(2) Kulit dingin
(3) Pucat (sedang)
(4) Menggigil (ringan)
Hipertermia
(1) Suhu lebih tinggi dari 37,80 C (1000 F) per oral atau 38,8 0 C (1010 F) per rektal
Minor (50% - 79%)
Hipotermia
(1) Kebingungan mental atau mengantuk atau gelisah
(2) Nadi dan pernafasan menurun
(3) Kakeksia atau malnutrisi
Hipertermia
(1) Kulit kemerahan
(2) Hangat pada sentuhan
(3) Peningkatan frekuensi pernafasan
(4) Takikardia
(5) Menggigil atau merinding
(6) Dehidrasi

2)

Tujuan
Menjaga suhu tubuh dalam batas normal yaitu 36 37 5 o C

3)

Kriteria hasil :
Bayi akan :

(1)

Mempertahankan suhu tubuh normal 36 37 5 o C

(2) Akral hangat

(3) Tidak sianosis
(4)

Badan berwarna merah

4)

Implementasi dan Rasional

(1)

Observasi suhu dengan sering, ulangi setiap 5 menit selama penghatan ulang

R:

Hipotermia membuat bayi cenderung pada stress dingin, penggunaan simpanan lemak coklat
yang tidak dapat diperbaiki bila ada dan penurunan sensitivitas untuk meningaktkan
kadarCO2 (hiperkapnea dan penurunan kadar O2 (hipoksia)
(2)

Perhatikan adanya takipnea atau apnea, cyanosis, umum, akrosianosi atau kulit belang,
bradikardia, menangis buruk, letargi, evaluasi derajat dan lokasi icterik

R:

Tanda-tanda ini menandakan stress dingin yang meningkatkan O 2 dan kalori serta membuat
bayi cenderung pada asidosis berkenaan dengan metabolic anaerobic
(3)

Tempatkan bayi pada penghangat, isolette, incubator, tempat tidur terbuka dengan penyebar
hangat, atau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau
lebih tua

R:

Mempertahankan lingkungan termometral, membantu mencegah stress dingin

(4)

Gunakan lampu pemanas selama prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup
plastic atau kersta aluminum bila tepat. Objek panas berkontak dengan tubuh bayi seperti
stetoskop
R:

(5)

Menjaga suhu tubuh bayi dalam batas normal

Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup
R:

Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi

DAFTAR PUSTAKA
Wong. (1999). Nursing Care of Infants Children. Mosby Year Boodc Philadelphia.
Prof. Dr. Rustam Muchtar, MPH. Sinopsis Obstetric, Obstetric Fisiologi Obstetris

Patologi. Jilid I,

Edisi 2. Editor Delilutan DSOG.

Perawatan Ibu di Pusat Kesehatan Masyarakat Surabaya
Markum, A.H (1991). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. JiliI. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.
Jakarta.
Carpenito, L.J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Terjemahan Tim PSIK
Unpad. Jakarta: EGC.

Klaus and Forotaff. (1998). Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Edisi 4. Jakarta: EGC