BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare merupakan masalah umum ditemukan diseluruh dunia. Di Amerika

Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien

pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia

data menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama s/d ke

empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara maju

diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di negara

berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta

diperkirakan 99 juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya.

WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun

dengan mortalitas 3-4 juta pertahun.

Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta

episode diare pada orang dewasa per tahun. Dari laporan surveilan terpadu

tahun 2006 jumlah kasus diare didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah

sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat jalan.

Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonela,

Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri

berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat

juga disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E.coli.

(Anonym. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Available from E-mail:

http://abuhamzah.multiply.com (accassed 14 Desember 2008).)

1
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka penulis mencoba

merumuskan permasalahn dalam laporan kasus yaitu”Bagaimana proses

asuhan keperawatan pada Tn.Jejen dengan riwayat penyakit Gastroentritis

Akut (GEA) di kamar 3LF Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar”

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Menganalisis tujuan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

dasar pada klien dengan gangguan Gastroentritis Akut (GEA) di kamar 3LF

Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menganalisis pengkajian asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

dasar pada klien dengan gangguan Gastroentritis Akut (GEA) di kamar 3LF

Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar

2. Menganalisis analisa data asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

dasar pada klien dengan gangguan Gastroentritis Akut (GEA) di kamar 3LF

Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar

3. Menganalisis diagnosa asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

dasar pada klien dengan gangguan Gastroentritis Akut (GEA) di kamar 3LF

Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar

4. Menganalisis intervensi asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

dasar pada klien dengan gangguan Gastroentritis Akut (GEA) di kamar 3LF

Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar

2
5. Menganalisis implementasi asuhan keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar pada klien dengan gangguan Gastroentritis Akut (GEA) di

kamar 3LF Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar

6. Menganalisis evaluasi asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

dasar pada klien dengan gangguan Gastroentritis Akut (GEA) di kamar 3LF

Ruang Aster BLUD RSU BANJAR Kota Banjar

1.4 Manfaat

1.5.1 Manfaat Teoritis

Untuk menambah wawasan atau pengetahuan yang berkaitan dengan

asuhan keperawatan pada kasus penyakit Gastroentritis Akut (GEA).

1.5.2 Manfaat Praktisi

Hasil kasus ini dapat meningkatkan efisiensi fungsi keperawatan dalam

memberikan pelayanan tentang penyakit Gastroentritis Akut (GEA) serta

dapat menjadi wawasan ilmu pengetahuan yang diharapkan dapat

meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang komprehensif.

3
 BAB II

KAJIAN TEORITIS

2.1 Definisi
Gastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang

memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering

kali disertai peningkatan suhu tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah

buang air besar berkali-kali (dengan jumlah yang melebihi 4 kali, dan

bentuk feses yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir (Suratun,

2010.Hal 136).

Gastroenteritis adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air

besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja

dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu

hari (Depkes RI, 2011).

2.2 Etiologi

Ditinjau dari sudut patofisiologisnya, maka penyebab gastroenteritis akut

(diare akut) ini dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

A. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh:

a. Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen:

1. Infeksi bakteri misalnya Escherichia coli, Shigella dysentriae.

2. Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk.

3. Infeksi Parasit misalnya Entamoeba hystolitica, Giardiosis lambia.

4
 b. Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan

kimia, makanan, gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan

saraf, hawa dingin, alergi.

B. Diare Osmotik (Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh :

a. Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin dan

mineral).

b. KKP (Kekurangan Kalori Protein).

c. BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir.

(Suharyono dkk.,1994 dalam Wicaksono, 2011)

2.3 Manifestasi Klinis

Beberapa tanda dan gejala gastroenterititis menurut Suriadi (2001) antara

lain :

1. Sering BAB dengan konsistensi tinja cair atau encer.

2. Terdapat luka tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelek (elastisitas

kulit menurun) ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering.

3. Kram abdominal.

4. Demam.

5. Mual dan muntah.

6. Anoreksia.

7. Lemah.

8. Pucat.

5
 9. Perubahan TTV, nadi dan pernafasan cepat.

10. Menurun atau tidak ada pengeluaran urin.

2.4 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Davey (2005) pemeriksaan gastroenterititis yang dapat dilakukan

yaitu:

1. Tes darah lengkap, anemia atau trombositosis mengarahkan dugaan

adanya penyakit kronis. Albumim yang rendah bisa menjadi patokan

untuk tingkat keparahan penyakit namun tidak spesifik.

2. Kultur tinja bisa mengidentifikasi organisme penyebab. Bakteri

C.difficile ditemukan pada 5% orang sehat. Oleh karenanya diagnosis

di tegakan berdasarkan adanya gejala disertai ditemukanya toksin,

bukan berdasar ditemukanya organisme saja.

3. Foto polos abdomen, pada foto polos abdomen bisa terlhat kalsifikasi

pankreas, walaupun diduga terjadi insufiensi pankreas, sebaiknya

diperiksa dengan endoscopic retrograde cholangiopancreatography

(ERCP) atau CT pancreas.

6
2.5 Patofisiologi

Masukan makanan yang terkontaminasi

Infeksi pada mukosa usus

Makanan/zat tidak dapat diserap

Iritasi korteks serebral area fokal
Tekanan osmotik dalam
rongga usus meningkat Peristaltik usus Peningkatan sekresi air
meningkat dan elektrolit ke dalam
Terjadi Pergeseran Air
kedalam rongga usus Ketidaknyamanan/
nyeri abdomen

Isi rongga usus yang

berlebihan akan merangsang
usus untuk
mengeluarkannya Diare

Banyak kehilangan Feses mengandung asam laktat

elektrolit dan cairan kemerahan disekitar anus

Kekurangan volume Intake Timbulnya

cairan dan Elektrolit berkurang, perlukaan kulit
output berlaebih

Perubahan nutrisi Kurang Informasi tentang

kurang dari kebutuhan penyakit
Resiko Kerusakan
tubuh
Integritas kulit

Kurang pengetahuan
tentang kondisi
prognosis dari
kebutuhan pengobatan

7
2.6 Diagnosa Keperawatan yang Muncul

Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Nanda, 2015 :

1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output

cairan yang berlebihan.

2. Penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual dan muntah.

3. Ketidaknyamanan berhubungan dengan kram/nyeri abdomen.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang informasi

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan seringnya BAB

2.7 Diagnosa Keperawatan dan Rencana Tindakan Asuhan Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output

cairan yang berlebihan.

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan urine output sesuai usia dan berat badan

2) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

3) Mampu mengenali nyeri

Intervensi :

1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi.

Rasional : Untuk mengetahui berapa berat yang dialami pasien.

2) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

8
 Rasional : dapat mengurangi rasa nyeri pasien

3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

nyeri pasien

Rasional : Agar membina rasa saling percaya, sehingga pasien

kooperatif dalam tindakan keperawatan

4) Beri analgetik untuk mengurangi nyeri

Rasional : Obat analgetik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot ditandai dengan

keterbatasan fisik.

Kriteria hasil :

1) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuasn berpindah

2) Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Intervensi

1) Pertahankan tirah baring, posisi semi powler

Rasional : Untuk menghilangkan stres pada otot punggung

2) Ajaran untuk melakukan ROM

Rasional : ROM dapat mempertahankan pergerakan sendi

3) Anjurkan untuk melakukan ROM pasif

Rasional : ROM pasif dilakukan jika klien tidak dapat melakukan

secara mandiri

4) Lindungi dari cedera selama latihan

Rasional : Memaksimalkan latihan

9
3. Konstipasi b.d penurunan peristaltic usus ditandai dengan tinja sulit

dikeluarkan

Kriteria hasil :

1) Pola BAB dalam batas normal

2) Feses lunak

3) Cairan dan serat adekuat

4) Aktivitas adekuat

5) Hidrasi adekuat

Intervensi :

1) Kaji bising usus

Rasional : Deteksi dini penyebab konstipasi

2) Berikan makanan tinggi serat

Rasional : Menurunkan konstipasi

3) Berikan cairan adekuat

Rasional : Membantu feses lebih lunak

4) Bantu klien dalam melakukan aktivitas pasif dan aktif

Rasional : Meningkatkan pergerakan usus

4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan kejang

Kriteria hasil :

1) tekanan sistol dan diastol dalam rentang yang diharapkan

2) bebas dari aktivitas kejang

3) tidak mengalami nyeri kepala

4) pupil seimbang dan reaktif

10
 Intervensi :

1) Monitor TTV

Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien

2) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Rasional : Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena

jugularis dan menghambat aliran darh vena yang dapat meningkatkan

TIK

3) Monitor tekanan intrakranial dan respon nerologis

Rasional : Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK

4) Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Rasional : Pandangan kabur dan nyeri kepala merupakan indikasi

tejadinya vasospasme pembuluh darah dan kurangnya suplai o² ke otak

5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat obatan

neurologis

Rasional : Sebagai terapi kehilangan kesadaran akibat kerusakan otak.

5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d seringnya BAB

Kriteria hasil :

1) Tidak terjadi iritasi : lecet dan kemerahan, kebersihan terjaga

2) Keluarga mampu mendemostrasikan perwatan perianal dengan baik

dan benar

Intervensi :

1) Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur.

Rasional : Kebersihan menjaga perkembangbiakan kuman

11
2) Demonstrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila

basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya)

Rasional : Mencegah terjadinya iritasi kulit yang tak diharapkan oleh

karena kelebihan dan keasaman feses

3) Atur posisi tidur atau tempat duduk dengan selang waktu 2-3 jam

Rasional : mencegah vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama

sehingga tak terjadi iskemi dan iritasi.

12
 BAB III
KAJIAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.J Dengan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

dx Gastroentritis Akut (GEA) di kamar 3LF Ruang Aster BLUD RSU
Kota Banjar

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
No. Medrek : 317086
Tanggal Masuk : 16 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019
Diagosa Medis : Gastroenteritis Akut (GEA)

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien: Istri
Alamt : Cipadung Rt 01/01 Desa Purwaharja Kecamatan
Purwaharja Kota Banjar

13
 B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama: Nyeri Perut
2. Riwayat penyakit Sekarang: klient datang ke IGD RSUD Kota Banjar
pukul 20.50 pada saat pengkajian tanggal 18 Desember 2019 klien berada
di ruang Aster. Klien mengeluh nyeri pada bagian perut, nyeri seperti
diperas, nyeri muncul jika mau BAB, nyeri bertambah jika mau BAB dan
nyeri berkurang setelah BAB, Skala nyeri klien 4, klien BAB cair
sebanyak ≥ 5 kali/hari bercampur lendir berwarna merah muda, disertai
rasa lemas, mual, nafsu makan berkurang.
3. Riwayat Penyakit dahulu: Klien mengatakan sebelumnya belum pernah
mengalami diare seperti sekarang

C. Riwayat Activity Daily living

No Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Nutrisi
a. BB/TB 50kg /150cm 47kg
b. Diet - Bubur, lauk, buah
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan Mandiri Bantuan sebagian
total/sebagian
d. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
e. Porsi makan 1 porsi ¼ porsi
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan
alergi

g. Makanan yang Daging Tidak ada

disukai

14
2. Cairan
a. Intake
- Oral
 Jenis Air mineral Air mineral
 Jml../hari 6-7 gelas 6-8 gelas

 Batuan total Mandiri Bantuan sebagian

/sebagian
- intravena
 Jenis Tidak ada Cairan RL
 Jml... cc/hari Tidak ada 1500 ml/hari
b. Output
 Jenis
- -
 Jml ...cc/hari - -

3. Elininasi
a. BAB
 5x/hari.
- Frekuensi 2 kali
- Konsistensi Lunak Cair
- Warna Coklat Kuning berlendir merah

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

- Bantuan/total Mandiri Bantuan sebagian

b. BAK
- Frekuensi 6 x sehari 5x sehari
- Konsistensi ∓ 800 cc/hari ∓600 cc/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
keluhan

15
 - Bantuan/total Mandiri Bantuan sebagian

4. Istirahat tidur
a. Lama tidur 8 jam 8 jam
b. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
memulai tidur
c. Gangguan tidur Tidak ada Ada
d. Kebiasaan Memainkan HP Tidak ada
sebelum tidur
5. Personal hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 2x/hari Diseka 2x/hari
- Bantuan/total/ Mandiri Bantuan sebagian
sebagian Sabun Pasien lemas
- Kebiasaan - -
mandi
b. Gosok gigi 3x/hari 2x/hari
c. Cuci rambut 2x/minggu Belum cuci rambut
d. Gunting kuku 1x/minggu 1x
e. Ganti pakaian 2x/hari 2xhari
6. Aktivitas
a. Mobilisasai fisik Baik Baik
b. Olah raga Cukup Tidak
c. Rekreasi 6 bulan sekali Tidak

D. Data Psikolgis
Saaat dilakukan pengkajian klien merasa terganggu dan tidak nyaman
dengan keadaan sekarang dan berharap supaya penyakitnya bisa cepat
sembuh/ cepat teratasi agar bisa beraktivitas seperti sebelumnya.

16
E. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, sosialisasi dengan tetangga
terjalin baik dan mudah berinteraksi dengan pasien yang 1 ruangan..
F. Data Spiritual
Klien beragama islam, ketika masih dalam keadaan sehat klien rajin
melalukan ibadah.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: Klien mengeluh nyeri pada perut, klien tampak
meringis menahan nyeri. nyeri skala 4, Klien mengeluh BAB ≥ 5X/hari
bercampur lendir berwarna merah, klien tampak lemas dan mual.
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 37,6ºc
Pernafasan : 20 x/menit
GCS : 15 ( E: 4, M: 6, V:5)
Kesadaran : Komposmetis
Pemeriksaan Head To Toe :
1. Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala simetris, kulit bersih, tidak ada ketombe
ataupun kutu, penyebaran rambut merata, keadaan rambut tidak
rontok, warna rambut beruban, rambut kurang terawat
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, dan tidak ada
lesi
- Nervus XI (Asesorius) : Klien dapat mengangkat bahu kiri dan
kanan, klien dapat menggerakan kepala keatas, kebawah, kekanan
dan kiri
2. Mata
- Inspeksi : Bentuk mata simetris, bola mata bisa digerakan
kesemua arah, tidak ada edema kelopak mata, konjungtiva merah
muda, sklera tidak ikterik

17
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Nervus II (Optikus) : Klien dapat melihat obyek dalam jarak 1
meter dalam dengan mata ditutup secara bergantian
3. Wajah
- Inspeksi : Tidak terdapat edema, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Nervus VII (Facialis) : Klien dapat mengernyitkan wajahnya,
ekspresi klien sesuai dengan stimulus yang ada. Terbukti ketika
klien merasakan nyeri dan tampak meringis.
4. Hidung
- Inspeksi : Letak hidung simetris, lubang hidung tidak ada
pembengkakan, tidak ada sekret, tidak terdapat polip. klien tidak
menggunakan cuping hidung saat bernafas.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sinus maksilaris,
frontalis, dan etmodialis.
- Nervus I (Olfactorius) :Tidak ada kelainan fungsi penciuman
dibuktikan dengan klien dapat membedakan parfum dengan
minyak kayu putih
5. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang, tidak
ada perdarahan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Nervus VII (Acusticus) : Klien dapat mendengar suara dibuktikan
dengan perawat mendekatkan bunyi detikan jam tangan.
6. Mulut
- Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah putih, gigi putih, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak terpasang alat bantu makan, dapat
menelan
- Bicara : Kemampuan bicara klien masih terlihat baik
- Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat membuka dan menutup
rahangnya, klien dapat mengedipkan mata.

18
 - Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) : Reflek menelan
baik, dibuktikan pada saat ditekan di posterior pharing, terdapat
refleks menelan
- Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat menjalurkan lidahnya,
gerakan lidah bebas kesegala arah.
7. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada sianosis, tidak ada lesi
atau massa
- Palpasi : Pergerakan dada simetris, tidak ada krepitasi
- Perkusi : Suara paru resonan
- Auskultasi : suara nafas vwesikuler
Jantung
- Perkusi : Batas jantung terdengar normal
- Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 lup dup
8. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada lesi/massa
- Palpasi : Perut elastis, terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi : Suara abdomen redup
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
9. Genetaliaurinaria
- Inspeksi : Tidak terpasang DC, tidak ada perdarahan di urin
10. Ekstremitas atas :
- Inspeksi :
- Palpasi :
11. Ekstremitas bawah :
- Inspeksi
- Palpasi

19
 H. Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal & Satuan hasil
Hematologi :

-
 Hematologi CBC
 Hemoglobin 12,9 14-17,5 gr/dl
 Leukosit 27,9 4,4-11.3 ribu/mm3
 Trombosit 44,3 150-450 ribu/mm3
 Hematokrit 37 40-52%
 Eritrosit 4,2 4.5-5.9 juta/ul
 MCV 87 80-96 fl
 MCH 31 26-33 pq
 McHc 35 32-36%

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Hiperperistaltik Nyeri
Klien mengeluh nyeri
Peningkatan percepatan
dibagian abdomen karena
kontak makanan dan air
diare ≥ 5x/hari dengan mukosa usus
Do :
Penyerapan makanan,air
 Klien tampak meringis elektrolit terganggu
menahan nyeri
 Klien tampak
GEA
memegang bagian
perutnya
TD : 110/70 mmHg Refleks spasme otot
RR : 20X/ menit dinding perut
S : 37,6oC
N : 68 x/menit Nyeri
Skala nyeri : 4

20
2. Ds : Hiperperistaltik Resiko tinggi
Klien mengatkan BAB kekurangan volume
Peningkatan percepatan
≥5/hari, konsistensinya cairan
kontak makanan dan air
cair bercampur dengan dengan mukosa usus
lendir warna merah
Penyerapan makanan air
eletrolit terganggu
Do :
GEA
 Klien tampak lemas
 Klien tampak cemas Output cairan dan
 Mukosa bibir kering elektrolit berlebihan

Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan

3. Ds : GEA Perubahan nutrisi

Klien mengeluh mual kurang dari
Do : Mual muntah dan sering kebutuhan tubuh
Porsi makan klien tampak defekasi
habis setengah porsi
Intek tidak adekuat

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

21
III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik. Psikologis)

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan aktif

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena factor

biologis, psikologis, mual, muntah.

22
 IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. NNyeri berhubungan Setelah dilakukan 1) Kaji nyeri, karakteristik, 1) Untuk mengetahui tingkat nyeri
dengan agen injuri tindaan keperwatan 1x24 lokasi, durasi, frekuensi, 2) Pemberian analgetik untuk
(biologi, kimia, jam diharapkan nyeri kualitas, dan factor mengendalikan nyeri
fisik. Psikologis) teratasi dengan kriteria presipitasinya 3) Memberikan pengetahuan mengenai
kerusakan jaringan hasil : 2) Beri analgetik sesuai penyebab nyeri
1) Skala nyeri anjuran dokter 4) Meringankan atau mengurangi nyeri
berkurang 3) Berikan informasi pada
2) Klien tampak tenang klien dan keluarga tentang
nyeri, seperti penyebab
nyeri dan berapa lama
berlangsung
4) Ajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi)

2. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1) Pantau status hidrasi 1) Untuk mengetahui tanda-tanda
kekurangan tindakan 2x24 jam 2) Monitor intek dan output dehidrasi dan mencegah syok dan

23
 volume cairan b.d diharapkan kebutuhan cairan hipopolemik
kehilangan cairan cairan dapat dipenuhi 3) Berikan terapi IV sesuai 2) Untuk megumpulkan dan
aktif dengan kriteria hasil : anjuran dokter menganalisir data klien untuk
1) mukosa bibir 4) Anjurkan klien untuk mengatur keseimbangan cairan
lembab meningkatkan asupan oral 3) Untuk memberikan hidrasi cairan
3) Tidak ada tanda- tubuh secara parenteral
tanda dehidrasi 4) Untuk mempertahankan cairan
4) Intek dan output
seimbang
3. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1) Identifikasi faktor pencetus 1) Untuk memberikan tindakan
kurang dari tindakan 2x24 jam mual keperawatan mangatasi mual
kebutuhan tubuh b.d diharapkan kebutuhan 2) Berikan antibiotic dan 2) Mengatasi atau menghilangkan rasa
ketidakmampuan nutrisi terpenuhi analgesic sebelum makan mual
untuk memasukan dengan kriteria hasil : atau sesuai anjuran dokter 3) Makanan kesukaan yang tersaji dalam
atau mencerna 1) Memperlihatkan 3) Tanyakan makanan keadaan hangat akan meningkatkan
nutrisi oleh karena asupan makanan dan kesukaan klien dan sajikan nafsu makan
factor biologis, cairan yang adekuat dalam keadaan hangat 4) Menjaga nutrisi agar tetap terpenuhi
psikologis, mual, 2) Pasien mampu 4) Berikn makan sedikit
muntah menghabiskan diit 1 sedikit tapi sering
porsi
3) Tidak ada mual

24
V. Implementasi Keperawatan

NO Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Paraf Evaluasi

1 NNyeri berhubungan Rabu 09.10  Mengkaji nyeri, ¥ S : Klien mengatakan nyeri abdomen
dengan agen injuri 18-12-19 karakteristik, lokasi, masih terasa ketika setelah BAB
(biologi, kimia, fisik. duraasi, frekuensi, O:
Psikologis)kerusakan kualitas dan faktor - TD = 110/70 mmHg
jaringan presipitasinya - R = 20x/menit
- N = 68x/menit
Ds : Hasil : Nyeri skala 4, nyeri ¥ - S = 37,6oC
Klien mengeluh terasa sebelum dan setelah
nyeri dibagian BAB, nyeri seperti diperas, Skala Nyeri : 4
abdomen karena nyeri terasa dibagian - Klien tampak meringis menahan
diare ≥ 5x/hari abdomen nyeri
Do : A : Masalah nyeri belum teratasi
 Klien tampak 10.15 - Memberikan obat
P : Lanjutkan Intervensi
meringis analgetik sesuai
- Kaji nyeri
menahan nyeri indikasi dari dokter
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Memberikan informasi
 Klien tampak - Pemberian obat
pada klien dan ¥
memegang
keluarga tentang nyeri,
bagian perutnya
seperti penyebab nyeri
TD : 110/70
dan berapa lama
mmHg
berlangsung
RR : 20X/ menit

25
 S : 37,6oC Hasil : Penyuluhan
N : 68 x/menit Cuci tangan
- Mengajarkan tehnik
Skala nyeri : 4 relaksasi

Hasil : Teknik nafas dalam

2 Resiko tinggi Rabu 10.45 - Memantau status ¥ S:
kekurangan volume 18-12-19 hidrasi - Klien mengatakan badan masih
cairan berhubungan lemas
dengan kehilangan - Klien mengatakan haus terus
cairan aktif Hasil : Klien
Ds : memperbanyak minum O:
Klien mengatkan 11.00 - Memoitor intake dan ¥ - Klien tampak lemas
BAB ≥5/hari, output cairan - Mukosa bibir kering
konsistensinya cair - Memberikan terapi
intravena sesuai anjuran A:
bercampur dengan - Masalah kekurangan volume cairan
lendir warna merah dokter
belum teratasi
Do : Hasil : Terpasang infuse
 Klien tampak cairan RL P : Lanjutkan intervensi
lemas 11.25 - Menganjurkan klien - Pantau status hidrasi
 Klien tampak untuk meningkatkan - Anjurkan klien meningkatkan asupan
cemas asupan oral ¥ oral
Mukosa bibir kering
Hasil : Perbanyak minum
dan menambah konsumsi

26
 makanan buah sesuai
anjuran

3 Perubahan nutrisi Rabu 13.00 - Mengidentifikasi faktor ¥ S : Klien mengatakan mual setelah
kurang dari 18-12-19 pencetus mual makan
kebutuhan tubuh - Penyerapan air, O : Porsi makan klien habis setengah
berhubungan dengan makanan, elektrolit porsi
ketidakmampuan terganggu A : Masalah mual belum teratasi
untuk memasukan - Memberikan obat sesuai P : Lanjutkan Intervensi
atau mencerna nutrisi anjuran dokter - Menganjurkan klien makan sedikit-
oleh karena factor - Menganjurkan klien sedikit tapi sering
biologis, psikologis, makan makanan dalam - Anjurkan klien makan dalam kondisi
mual, muntah. keadaan hangat makananya hangat
- Menganjurkan klien ¥
Ds : makan sedikit sedikit
Klien mengeluh tapi sering
mual
Do : Hasil: Porsi makan habis
Porsi makan klien setengah porsi
tampak habis
setengah porsi

27
VI. Catatan Perkembangan

NO Diagnosa Hari/tgl Jam Perkembangan Paraf

1 NNyeri berhubungan dengan Rabu 09.10 S : Klien mengatakan nyeri abdomen masih
agen injuri (biologi, kimia, 18-12-19 terasa ketika setelah BAB
fisik. Psikologis)kerusakan O:
jaringan - TD = 110/70 mmHg
- R = 20x/menit
Ds : - N = 68x/menit
Klien mengeluh nyeri - S = 37,6oC
dibagian abdomen karena
diare ≥ 5x/hari 10.15 Skala Nyeri : 4
Do : - Klien tampak meringis menahan nyeri
 Klien tampak meringis A : Masalah nyeri belum teratasi
menahan nyeri P : Lanjutkan Intervensi
 Klien tampak memegang - Kaji nyeri
bagian perutnya - Mengajarkan teknik relaksasi
TD : 110/70 mmHg - Pemberian obat
RR : 20X/ menit
S : 37,6oC I:
N : 68 x/menit Mengkaji tingkat nyeri

Skala nyeri : 4 Hasil : Nyeri skala 4

28

2 Resiko tinggi kekurangan Rabu
volume cairan berhubungan 18-12-19
dengan kehilangan cairan
aktif
Ds :
Klien mengatkan BAB
≥5/hari, konsistensinya cair
bercampur dengan lendir
warna merah
Do :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak cemas
Mukosa bibir kering
Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : Teknik nafas dalam
Memberikan obat
Hasil : Memberikan obat analgetik sesuai indikasi
dari dokter
E : masalah belum teratasi
R : lanjutkan Intervensi
10.45 S:
- Klien mengatakan badan masih lemas
- Klien mengatakan haus terus
O:
- Klien tampak lemas
11.00 - Mukosa bibir kering
A:
- Masalah kekurangan volume cairan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau status hidrasi
29
11.25 - anjurkan klien meningkatkan asupan oral

I:
- Memantau status hidrasi

Hasil : Klien memperbanyak minum

- Menganjurkan klien untuk meningkatkan

asupan oral

Hasil : Perbanyak minum dan menambah

konsumsi makanan buah sesuai anjuran

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan intervensi

30
3 Perubahan nutrisikurang Rabu 13.00 S : Klien mengatakan mual setelah makan
dari kebutuhan tubuh b.d 18-12-19 O : Porsi makan klien habis setengah porsi
ketidakmampuan untuk A : Masalah mual belum teratasi
memasukan atau mencerna P : Lanjutkan Intervensi
nutrisi oleh karena factor - Menganjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi
biologis, psikologis, mual, sering
- Anjurkan klien makan dalam kondisi
muntah
makananya hangat
I:
- Menganjurkan klien makan sedikit sedikit tapi
sering

Hasil: Porsi makan habis setengah porsi

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan intervensi

31
 BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil temuan pada saat pengkajian pada klien dengan

gangguan ensefalitis didapatkan hasil keluhan yang timbul ialah nyeri kepala
menjalar kepundak, kejang, demam, kesadaran menurun, kaku kuduk,
kelemahan ekstremitas atas dan bawah bagian kanan. Tetapi jika kita melihat
dari sisi tinjuan teori yang dikemukakan oleh Musilis, 2007 tentunya ada
perbedaannya. Tanda dan gejala yang muncul tergantung dari situasi dan
kondisi klien tersebut, menurut Musilis bahwa orang dengan gangguan
ensefalitis dapat menimbulkan tanda dan gejala seperti sakit kepala, jeritan
pada bayi, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, dan ekstremitas, malaise, pucat,
halusinasi, kejang, gelisah, gangguan kesadaran. Dari semua hasil yang
dikumpulkan, dapat dicurigai adanya infeksi jaringan otak (ensefalitis).
Diagnosa utama yang muncul dari kasus ini yang menjadi prioritas
adalah penurunan kesadaran berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi
jaringan otak. Karena penurunan kesadaran merupakan salah satu kegawatan
neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak. Jadi bila
terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak
dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh (Susan, 1998).
Asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar pada klien
dengan gangguan enchefalitis yang paling umum dirasakan adalah nyeri
kepala. nyeri dapat diatasi dengan penatalaksanaan nyeri yang bertujuan untuk
meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai tingkat kenyamanan yang
dirasakan oleh klien. Ada 2 cara penatalaksanaan nyeri yaitu terapi
farmakologi dan non farmakologi. Tindakan perawat untuk menghilangkan
nyeri selain mengubah posisi, meditasi dan membuat klien merasa nyaman
yaitu mengajarkan teknik relaksasi (Potter & Perry, 2005).
Relaksasi Benson merupakan relaksasi menggunakan teknk pernafasan
yang biasa digunakan pada pasien yang sedang mengalami nyeri atau
mengalami kecemasan. Kelebihan dari latihan teknik relaksasi dibandingkan

32
teknik lainnya adalah lebih mudah dilakukan dan tidak ada efek samping
apapun. (Solehati & Kosasih, 2015). Relaksasi Benson ini bahwa dengan
meditasi dan relaksasi terjadi frekuensi nafas teratur, penurunan tingkat stres
dan dapat mengurangi rasa nyeri.

33
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan apa yang penulis dapatkan dalam presentasi kasus dan
pembahasan dalam manajemen keperawatan pada Nn. R usia 23 tahun dengan
penyakit Enchepalitis di Ruang 5 RSUD dr. Soekarjdo Tasikmalaya Tahun
2019, maka penulis mampu mengambil kesimpulan:
1. Penulis melakukan pengkajian Nn. R dengan melalui anamnesa,
pemrikasaan fisik , permeriksaan dalam serta dilakukan pemeriksaan
panjang. Setelah dilakukan anamnesa di peroleh data bahwa pasien
bernama Nn. R berumur 23 tahun tidak dapat tidur diakibatkan nyeri
kepala. Pada Moskuloskeletal terdapat ekstremitas atas bagian kanan ada
gerakan tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya menggeser), refleks
bisep dan refleks trisep ada dan Pada ekstremitas bawah bagian kanan ada
gerakan tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya menggeser), refleks
babinski dan refleks patella ada.
2. Berdasarkan data perkembangan pada kasus ini, dapat ditegakan dengan
diagnosa keperawatan Nn. R usia 23 tahun dengan terjadi ketidakefektifan
perfusi jaringan otak b.d penurunan kesadaran. Nyeri akut b.d nyeri
kepala. Gangguan mobilitas fisik b.d penrunan kekuatan otot. Konstifasi
b.d ketidakterbatasan gerak.
3. Pada kasus ini tindakan segera yang dilakukan yaitu kolaborasi dengan dr.
syaraf.
4. Rencana yang diberikan pada kasus Nn. R adalah mengkaji tingkat
kesadaran, memantau neurologis secara teratur, batasi gerak pada kepala,
leher dan punggung
5. Pelaksanaan yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
6. Evaluasi dari asuhan keperawatan kepada Nn. R adalah masalah belum
teratasi dan adapun masalah sebagian teratasi.

34
5.2 Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas maka penulis akan memberikan saran antara
lain:
1. Perlu adanya peningkatan dan memahaman dalam deteksi dini yang
potensial mengalami enchepalitis sehingga pada waktu pemeriksaan hal-hal
yang fatal dapat dihindari.
2. Perlu adanya peningkatan dan pengetahuan tentang factor resiko pada
sistem imun untuk mencegah terjadinya infeksi peradangan
3. Perlu dipertahankan dalam melakukan pertolongan ketika kejang sesuai
dengan SOP yang ada di rumah sakit .

35