SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun
juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.
Surabaya, .
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-