SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:....................................................................

Tempat dan tanggal lahir

:....................................................................

Pendidikan

:....................................................................

Alamat

:....................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan

lulus dan diterima untuk diangkat sebagai CPNS Kementerian Kesehatan Tahun
2014 namun mengundurkan diri maka saya bersedia dikenai sanksi berupa
denda sebesar Rp. 60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) sebagai ganti rugi
terhadap biaya proses pengadaan CPNS yang telah dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

................., ............................. 2014

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

...........................................