Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SURAT KETERANG KEMATIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dr. Yulfinandar
Dokter pada Rumah Sakit Umum Sigli Kabupaten pidie, dengan ini menerangkan
Bahwa :
Nama

: Abdullah Jalil

Umur

: 55 tahun

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Lampeudeu Baroh

Nomor RM RI

: 10969

Benar yang namanya tersebut diatas telah meninggal pada tanggal 5 september 2011 jam
22 : 00 di Rumah Sakit Umum Daerah Sigli.
Demikian surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
dimana perlu.

Sigli ,5 september 2011


Dokter yang
Melakukun pemeriksaan

( Dr.Yulfinandar )
Nip:390039191

Anda mungkin juga menyukai