PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
Jl. Cabe VI RT 006/007 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang

SURAT KETERANGAN
Nomor : 028/ /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hanny Fithriyani H

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir

Menerangkan bahwa
Nama : Ny. Aserah
Umur : 73 Tahun
Alamat : Jl. Trubus III RT 001/004 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Kota Tangerang
Selatan
Telah meninggal dunia pada hari Kamis Tanggal 30 November 2017 Pukul 11.30 (UPT
Puskesmas Pondok Cabe Ilir Jl. Cabe VI RT 006/007 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Kota
Tangerang Selatan). Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebenar-
benarnya.

Pondok Cabe Ilir, 05 Desember 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Hanny Fithriyani H

NIP. 19751005 200604 2 001