Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Asuransi Jiwa Kredit Bagi Nasabah KUPEDES

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Muh. Yusuf

Alamat : Dusun Sikkuledeng, Desa Sikkuale Kec. Cempa, Kab. Pinrang.

Umur : 52 Tahun

No. KTP : 7315081008550001

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : Senin

Tanggal : 27 – 09 – 2015

Tempat : Rumah Sakit

Disebabkan karena : Sakit

Jika kemudian ternyata bahwa pernyataan kami tersebut di atas tidak benar atau palsu, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan prosedur hokum yang berlaku.

Sikkuale, 01 Oktober 2015

Mengetahui

Kepala Desa Sikkuale Ahli Waris

ABDUL ASISTAN HJ. BAHARA

Anda mungkin juga menyukai