KUESIONER KESEHATAN GIGI & MULUT PADA LANSIA

Informed Consent:
Daftar pertanyaan berikut ini akan saya gunakan untuk tujuan memperoleh informasi
mengenai tingkat pendidikan, usia, serta pengetahuan, sikap dan tindakan mengenai
kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu. Data ini sangat diperlukan guna perencanaan program
pendidikan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Rawa Buntu. Oleh karena itu jawaban
Bapak/Ibu dengan jujur dan benar akan sangat membantu kami dalam mencanangkan
program pendidikan kesehatan gigi dan mulut yang baik di Puskesmas Rawa Buntu. Identitas
dan jawaban Bapak/Bapak/Ibu kami jamin kerahasiaannya.
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan : Tidak sekolah
SD
Tinggi
SMP

SMA
Perguruan

I. PENGETAHUAN
Berilah tanda ( ) pada pilihan jawaban yang tersedia
Apakah kader pernah menjelaskan tentang:
No.
Pertanyaan
1.
Menyikat gigi yang benar pada orang lansia
2.
Cara memelihara kesehatan gigi dan mulut lansia
3.
Memilih sikat gigi dan pasta gigi yang baik
4.
Proses terjadinya gigi goyang
5
Cara mencegah terjadinya gigi goyang
6.
Memilih makanan dan minuman yang baik untuk
kesehatan gigi dan mulut
7.
Pentingnya kunjungan ke dokter gigi

Pernah

Tidak

Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.

1. Menurut Bapak/Ibu, apakah menjaga kesehatan rongga mulut adalah hal yang penting?
a. Ya
b. Tidak
2. Gigi mulut yang sehat adalah ...
a.
b.
c.
d.

Tidak sakit
Tidak bau mulut
Gigi bersih, mahkota gigi utuh, dan tidak sakit
Gigi rapih dan tidak berantakan

3. Menyikat gigi yang baik seharusnya dilakukan ...

a.
b.

1x sehari
2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari
sebelum tidur

c.
d.

2x sehari segera setelah bangun dan sebelum tidur

3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah
makan dan saat mandi sore

4. Cara menyikat gigi yang baik dan benar adalah

a.
b.
c.
d.

Menyikat gigi di bagian-bagian yang mudah dijangkau

Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi tersebut merupakan gigi yang sering terlihat
Menyikat gigi bagian belakang saja, karena gigi tersebut sangat berfungsi untuk pengunyahan
Menyikat seluruh permukaan gigi

5. Apakah Bapak/Ibu menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
6. Kontrol rutin ke dokter gigi sebaiknya dilakukan setiap .. sekali
a.
b.
c.
d.

6 bulan
> 1 tahun
Jika sakit gigi
< 3 bulan

7. Apa penyebab gigi berlubang?

a.
b.
c.
d.

Ulat
Terlalu banyak makan makanan keras
Makan dan minum manis dan lengket
Tidak tahu

8. Apa penyebab penyakit gigi goyang dan gusi berdarah?

a.
b.
c.
d.

Sikat gigi yang telalu kuat

Sisa makanan dan karang gigi
Makan makanan keras
Tidak tahu

9. Apakah dengan rajin menyikat gigi dapat mengurangi gusi berdarah?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
10. Kondisi gigi dan mulut lansia sering ditandai dengan adanya.
a.
b.
c.
d.

Gigi berlubang besar

Gigi goyang dan gusi berdarah
Gigi ngilu
Tidak ada perubahan

II. SIKAP TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Lingkarilah jawaban yang tersedia yang menurut Anda benar.

1.
Setuju

Kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu penting.

Tidak Setuju

2. Bapak/Ibu perlu melakukan perawatan gigi secara rutin

Setuju
Tidak Setuju
3.
Setuju

Gigi goyang pada Bapak/Ibu merupakan hal yang normal

Tidak Setuju

4. Gigi goyang tidak perlu diperiksakan ke dokter gigi

Setuju
Tidak setuju
5.

Gigi yang berlubang dapat menjadi sumber infeksi yang

mempengaruhi kesehatan umum Bapak/Ibu
Setuju
Tidak Setuju

6.

Bila sakit gigi, Bapak/Ibu bebas mengkonsumsi obat-obatan tanpa

konsultasi terdahulu dengan dokter gigi.
Setuju
Tidak Setuju

7.

Gigi perlu diperiksakan ke dokter gigi secara rutin meskipun tidak

ada keluhan
Setuju

Tidak Setuju

8. Penyakit gigi dan mulut dapat mempengaruhi kesehatan umum Bapak/Ibu

Setuju
Tidak Setuju
III. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.
1.

Kapan saja Bapak/Bapak/Ibu menyikat gigi?

a.
b.
c.
d.
e.

1x sehari
2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur
Setiap kali setelah makan makanan utama dan makan camilan
2x sehari pagi hari setelah sarapan dan saat mandi sore
3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah makan dan saat mandi sore

2. Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat sakit gigi?

a. Minum obat yang dibeli sendiri di warung
b. menggunakan puyer yang ditaruh di gigi
c. memeriksakan gigi ke dokter gigi / puskesmas
d. segera kumur-kumur air garam
e. dibiarkan saja
3. Dalam jangka waktu berapa lama Bapak/Ibu biasanya membersihkan karang gigi?

a.
b.
c.
d.
e.

> 6 bulan-1 tahun

< 6 bulan
Hanya bila merasakan sakit gigi
Tidak ingat
Tidak pernah

a.
b.
c.
d.
e.

Berapa jarak lokasi rumah anda dengan pelayanan kesehatan gigi terdekat?
< 1 km
1-5 km
5-10 km
> 10 km
Tidak tahu lokasi pelayanan kesehatan gigi terdekat

a.
b.
c.
d.
e.

Bagaimana cara Bapak/Ibu mencegah gigi berlubang?

Tidak menggunakan sikat gigi milik anggota keluarga lain
Menggunakan masker
Mengurangi makanan manis
Menggunakan tusuk gigi untuk membersihkan makanan
Minum vitamin

4.

5.

6. Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat menyikat gigi, gusi Bapak/Ibu berdarah atau gigi Bapak/Ibu
goyang?
a. Dibiarkan saja
b. Diberi betadine
c. Minum vitamin
d. Kumur dengan air
e. Pergi ke dokter gigi
7. Apa yang telah Bapak/Ibu lakukan saat terdapat karang gigi pada gigi Bapak/Ibu?
a. Dibiarkan saja
b. Membersihkan dengan sikat gigi
c. Berkumur dengan betadine
d. Membersihkan karang gigi ke dokter gigi
e. Membersihkan karang gigi dengan tusuk gigi
8. Apa yang telah Bapak/Ibu lakukan saat gigi Bapak/Ibu goyang dan gusinya goyang?
a. Dibiarkan saja
b. Dikompres dengan air es
c. Kumur dengan betadine
d. Pergi ke dokter gigi