RUMAH SAKIT LAVALETTE

Jl. W.R. Supratman 10 Telp. (0341) 470805 (Hunting) Fax. (0341) 470804

MALANG
FORM PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS
KSM JIWA
Nama
NIP / NBI
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan / Jabatan

:
:
:
:

Rincian Kewenangan Klinis

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Form Kewenangan Klinis

Permohonan
Kewenangan
Klinis

Disetujui
Kewenanga
n Klinis

RUMAH SAKIT LAVALETTE

Jl. W.R. Supratman 10 Telp. (0341) 470805 (Hunting) Fax. (0341) 470804

MALANG
KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi

Pemohon
Kredensial

Ketua Sub Komite

.................. ............

............................
...

Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................

Form Kewenangan Klinis