REGULASI SBG DASAR

PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN AKREDITASI
RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN

luwi-15 maret 2014

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012
slide dr djoti

ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan
sesuatu
slide dr Djoti

ISTILAH
PENGERTIAN
(buku) petunjuk
PANDUAN
STANDAR
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
OPERASIONAL
rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
slide dr djoti

NASIONAL

Pedoman PPI di RS dan fasilitas

yan kes lainnya (Pelayanan
kesiapan menghadapi Emerging
Infectious d) 2011
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk Tb

PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN

slide dr djoti

SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
DIKLAT PPI :
- Staf RS
- Px & pengunjung
- Mhs praktik

ANGGARAN :
- APD
- Desinfectan
- Diklat

SURVEILANCE

STERILISASI

ICRA

PROGRAM
PPI
APD &
HAND
HYGIENE

SANITASI

ISOLASI
Integrasi kegiatan
dng PMKP
LUWI-21 FEB 2014

RISK ASESMEN SETAHUN

SEKALI (PPI 6 EP4)
RISK ASESMENT
PEMBERIAN OBAT IV (PPI 7
EP 1 & 2)

INFECTION CONTROL RISK

ASSESMENT (ICRA)

RISK ASSESMENT
STERILISASI & LINEN (PPI
7EP 3, PPI 7.1)
RISK ASSESSMENT
PEMBUANGAN SAMPAH
(PPI 7 EP 3, 7.2 & 7.3)
RISK ASSESSMENT PELAYANAN
MAKANAN & PERMESINAN
(ALAT MASAK) (PPI 7 EP3, &
7.4)
RISK ASSESSMEN
RENOVASI/DEMOLISI,
PEMBANGUNAN (PPI7 EP3, 7.5)

PROSES INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

TEGAKKAN KONTEKS

KELOLA RISIKO PROGRAM

RISK REGISTER
9

SALURAN
PERNAFASA
N
EMERGING/
REEMERGING

SALURAN
KENCING
SURVEILANCE
PERALATAN
INTRAVAS
KULER
INVASIF

MULTI
DRUG
RESISTEN
ORGANISM
LOKASI
OPERASI
TELUSUR DATA
LUWI-21 FEB 2014

STERILISASI

CSSD
DI LUAR CSSD
SINGLE USE RE-USE

SAMPAH
INFECTIUS
BENDA
TAJAM &
JARUM

MAKANAN

SANITASI
KAMAR
MAYAT

CAIRAN
TUBUH
DARAH &
KOMPONEN
DARAH

APD
TEKNIK PENGAMAN
HAND HYGIENE

Elemen Penilaian PPI.1

1. Satu atau lebih individu

mengawasi program

pencegahan dan
pengendalian infeksi
2. Kualifikasi Individu yang
kompeten sesuai ukuran
rumah sakit, tingkat
risiko, ruang lingkup
program dan
kompleksitasnya.

Telusur
Sasaran

Materi

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit
kerja yang terkait PPI
Anggota
Komite/panitia PPI

3. Individu yang
menjalankan tanggung
jawab pengawasan
sebagaimana ditugaskan
atau yang tertulis dalam
uraian tugas

SKO
R

DOKUMEN

Pembentukan
Acuan:
Komite/panitia PPI,
Pedoman Manajerial
0
pengorganisasian,
Pencegahan dan
operasional, program 5
Pengendalian Infeksi di
10
kerja,
RS dan Fasilitas
pelaksanaannya
Kesehatan Lainnya,
Depkes, 2007
Kualifikasi Ketua dan
Pedoman Pencegahan
anggota
dan Pengendalian Infeksi
0
Komite/panitia PPI
di RS dan Fasilitas
5
Kesehatan Lainnya,
10
Depkes Perdalin
JHPIEGO, 2007
Uraian tugas Ketua
dan
anggota
Komite/panitia PPI

LUWI-21 FEB 2014

0
5
10

Regulasi RS:
SK Komite/panitia PPI
SK IPCN &IPCLN
Program kerja IPCN

RUMAH SAKIT
REGULASI

a.

Kebijakan kewaspadaan isolasi

Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan
Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease
b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI
c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg
melibatkan
Tim PPI kadaluwarsa, single use -- reuse
16

RUMAH SAKIT
REGULASI

d.
e.
f.

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Kebijakan pelaksanaan surveilans
Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg
melibatkan Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi
bagunan
g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan
h. Kebijakan penanganan KLB
i.
Kebijakan penempatan pasien
j.
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,
Pneumoni
k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman
manajerial dan buku pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi RS

slide dr djoti

17

RUMAH SAKIT
REGULASI

1.
2.
3.
4.

SPO kebersihan tangan

SPO penggunaan APD
SPO penggunaan peralatan perawatan pasien
SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan
limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam &
jarum, darah dan komponen darah
5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan
linen dan laundry
6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
7. SPO penempatan pasien
8. SPO hygiene respirasi/etika batuk
9. SPO praktik menyuntik yg aman
10. SPO praktik untuk lumbal punksi

slide dr djoti

18

RUMAH SAKIT
REGULASI

11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,

HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)
13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
15. SPO Surveillance dan KLB
16. SPO single use reuse
17. SPO penanganan makanan
18. SPO pengambilan spesimen

slide dr djoti

19

 Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian

ditetapkan dengan SK Direktur
Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK
Direkturnya
Contoh kebijakan cuci tangan :
- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash
- Cuci tangan dilakukan pada five movement
- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan

pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).
2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg
dikeluarkan oleh RS
3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu
Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan
pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan RI.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4.

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah

Diirektur Rumah Sakit

5.

Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(TPPI)

6.

Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas
sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.

7.

Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka

rumah sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)
purna waktu.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEDOMAN/PANDUAN YANG HARUS DISUSUN

Pedoman PPI RS X acuan Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya
(Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious d) 2011
Panduan survelance RS X acuan Pedoman surveilans infeksi
Panduan manajerial PPI RS X - acuan Pedoman manajerial PPI
Panduan CSSD acuan Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
Panduan PPI di ICU acuan Pedoman PPI di ICU
Panduan pengelolaan linen RS X acuan buku Manajemen linen RS
Panduan Sanitasi RS X acuan Pedoman Sanitasi RS
Panduan cuci tangan RS X acuan Pedoman hand hygiene WHO
Panduan PPI untuk Tb acuan buku Pedoman PPI utk Tb
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RUMAH
SAKIT

SPO

JUDUL
No Dokumen
Tanggal terbit

No. revisi
Ditetapkan
Direktur

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait

Halaman

RUMAH
SAKIT

JUDUL
Prosedur pelayanan sterilisasi
sentral
No Dokumen

SPO

Tanggal terbit

No. revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur

Pengertian

Pelayanan sterilisasi sentral adalah :.............

Tujuan

Sebagai acuan untuk menerapkan langkahlangkah pelayanan sterilisasi sentral

Kebijakan

Semua sterilisasi harus dilakukan di CSSD

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
LUWI-PPI 2062013

Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih
sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data :tiap bulan
Periode Analisa : tiap bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : 1,5 %
Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite
mutu/tim mu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Melaksanakan Surveilans PPI 6

Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1
sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene
Diklat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit