RESPONSI THT

SUPERVISOR : dr. Hendro D. P. Sp. THT-KL

Nama : Sasanti Ratna Dinastiti Suwarno
Npm : 09700152

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITASWIJAYA KUSUMA SURABAYA

SMF ILMU THT-KL RS TK. II DR.SOEPRAOEN-MALANG
2015

Identitas Pasien

Nama

: An. ADB

Usia

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Raya Sengkaling 177

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Tanggal pemeriksaan

No. RM

: 233094

Status

: Swasta

: 7 tahun

: Laki laki
: Pelajar
: 23 04 2015

Anamnesa
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :

Batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk grok-grok dan susah

mengeluarkan dahak. Tenggorokan terasa kering dan
mengganjal, kadang susah menelan waktu makan, nyeri -, gatal
ditenggorok -, mengorok waktu tidur, sering bernapas melalui
mulut waktu beraktifitas. Selain itu disertai pilek, ingus +, cair
bening, bersin + jika terpapar debu atau waktu udara dingin.
Selama 1 minggu terakhir sering rewel, sulit tidur di malam
hari, nafsu makan berkurang, sempat demam 37,8 4 hari yang
lalu.

Riwayat

Riwayat penyakit dahulu : Tonsilitis + sejak 5 tahun yang lalu

dalam 1 tahun berulang hingga 5/6 kali dengan pengobatan, Asma
- , Operasi -.

Riwayat penyakit keluarga : HT -, DM -, Asma -, dan menurut ibu

pasien tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

Riwayat Obat : paracetamol

Riwayat Alergi : obat -, makanan -, debu +, udara dingin +

Status Generalisata
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign ;

Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 104 x/mnt

Respiratory Rate : 23 x/mnt

Suhu : 36,8 Celcius

Status Lokalis
Telinga

Auricula

Tumor -/-

Radang -/-

Fistula -/-

MAE

Serumen -/-

Hiperemi -/-

Oedem -/-

Kolesteatome -/-

Membran Timpani

Intak +/+

Reflek Cahaya +/+

Status Lokalis
Hidung

Septum

Deviasi : -/-

Konka

Sekret +/+ cair, sedikit

Hipertrofi +/+ minimal

Pucat -/-

Hiperemi -/-

Status Lokalis
Tenggorok

Uvula

Posisi : tengah

Hiperemi : -

Tonsil

T4 / T4

Hiperemi : -/-

Granul : -/-

Faring

Granul : -

Hiperemi : -

RESUME
Pasien laki-laki usia 7 tahun datang ke poli THT dengan keluhan
batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk grok-grok dan susah
mengeluarkan dahak. Tenggorokan terasa kering dan
mengganjal, kadang susah menelan waktu makan, mengorok
waktu tidur, sering bernapas melalui mulut waktu beraktifitas.
Selain itu disertai pilek, ingus +, cair bening, bersin + jika
terpapar debu dan udara dingin. Sering rewel, sulit tidur di
malam hari, nafsu makan berkurang, sempat demam 37,8 4 hari
yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Konka bersekret +/+ cair,
sedikit, hipertrofi +/+ minimal, Tonsil T4 / T4, hiperemi -/-

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Faal ginjal ( ureum / kreatinin )

Faal hati ( SGOT / SGPT )

Diagnosis

Adenotonsilitis kronis

Terapi

Pro Operasi Tonsilektomi dengan General Anestesi

Laboratorium ( faal ginjal (ureum/kreatinin), faal hepar

(SGOT/SGPT))

Foto Thorax PA

Konsul Anestesi

Puasa 8 jam pre- operasi

IVFD D5 NS 12 tpm

Taxegram 2 x 750 mg Inj IV ( skin test )

Terapi

Terapi post-op

Taxegram 2 x 750 mg Inj IV

Ketorolac 3 x Amp Inj IV

Ranitidine 2 x Amp Inj IV

Observasi vital sign dan perdarahan

Diet bubur halus

Terapi Pulang

Sporetic syr 2 x 1 Ct

Sanmol syr 3 x 1 Ct

Tremenza syr 3 x 1 Ct

Prognosa

Dubia ad bonam

Edukasi

Hindari faktor pencetus alergi

Hindari makan panas dan pedas

Dianjurkan minum air dingin

Tingkatkan kondisi tubuh

Obat diminum teratur

Kontrol 5 hari setelah KRS atau jika ada keluhan segera

kontrol

Terimakasih
Sasanti Ratna Dinastiti Suwarno
09700152