Anda di halaman 1dari 10

Follow Up Pasien

Tanggal
10 4
2015

Bagian
Bedah Orthopedi

BTKV

Follow Up
S:
demam (+), nyeri pada kaki
O:
KU sedang, CM
TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 22x/menit
T :37.3 o C
Regio Femur (S)
L : terpasang external fiksasi extend to pelvis, pada
stump terpasang sejumlah parasut kassa, rembes
(+)
F : NVD (-), NT (+)
M : ROM sulit dievaluasi
R Cruris (D)
L : terpasang eksternal fiksasi, stump terpasang
parasut kassa (+), rembes (+)
F : NVD (-), NT (+)
M : ROM sulit dievaluasi
R Manus (D)
L : luka op (+), raw surface (+0, tertutup kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM terbatas nyeri
A:
- Post debridement + open amputation setinggi
supracondyler femur (S) a.i traumatic
amputation R Cruris (S) setinggi tibial plateau
- Post debridement + OREF transartikular a.i OF
intertrochanter tendon (S)
- Post debridement + open amputation setinggi
1/3 tengah cruris (D) a.i traumatic amputation R
cruris (D) setinggi 1/3 tengah tibia
- Post debridement + OREF a.i OF femur (D) 1/3
tengah
- Post debridement + ORIF a.i OF base MC II,V
SZA II
P:
Diet TKTP
Infus RL 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/8 jam
Inj. Metamizol 1 gram/8 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Albumin 3 x C1
Tx lain sesuai TS plastik, BTKV, kardiologi
S : (-)
O:
A : Susp. Tenting aorta ascendens

Bedah Plastik

Paru

Kardiologi

11 4
2015

Orthopedi

P: Terapi sesuai TS Orthopedi, Plastik


S : nyeri (+)
O:
KU sedang
R Femur : terbalut kassa, jenuh (-)
R manus (S) : terbalut kassa, jenuh (-)
A:
Post FTSG R dorsum manus (S)
Post STSG R femur (S) a.i skin loss post
debridement
Post OREF, post open amputatum
P:
Diet TKTP
Infus RL : NaCl : D5 : Aminofluid / 24 jam
Inj. Meropenem 1 gram/12 jam
Inj.Metamizole 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 1 gram/12 jam
Terapi lain ssuai TS Orthopedi
S : (-)
O:
Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan =kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, ST -/A : Bekas TB
P : Tx lain sesuai TS bedah
S : (-)
O : Compos mentis
A : PS supraklavikuler dengan dilatasi MPA (+)
Suspek MAPCA (?)
TR Mild
Tx : Plan : awasi KUVS
S:
Nyeri pada kaki
O:
KU sedang, CM
R Femur (S)
L : terpasang eksternal fiksasi extend to pelvis,
pada stump terpasang jahitan, kassa (+), rembes (+)
F : NVD (-), NT (+)
M : ROM sulit dievaluasi
R Cruris (D)
L : terpasang external fiksasi, pada stump
terpasang jahitan, kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM sulit dievaluasi
R Manus (D)
L : luka post OP (+), raw surface (+), kassa (+)
F : NVD (-)

Bedah Plastik

BTKV

Paru

M : ROM terbatas nyeri


A:
- Post debridement + open amputation setinggi
supracondyler femur (S) a.i traumatic
amputation R Cruris (S) setinggi tibial plateau
- Post debridement + OREF transartikular a.i OF
intertrochanter tendon (S)
- Post debridement + open amputation setinggi
1/3 tengah cruris (D) a.i traumatic amputation R
cruris (D) setinggi 1/3 tengah tibia
- Post debridement + OREF a.i OF femur (D) 1/3
tengah
- Post debridement + ORIF a.i OF base MC II,V
SZA II
P:
Diet TKTP
Infus RL 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/8 jam
Inj. Metamizol 1 gram/8 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Albumin 3 x C1
Tx lain sesuai TS plastik, BTKV, kardiologi
S : nyeri (+)
O:
KU sedang
R Femur : terbalut kassa, jenuh (-)
R manus (S) : terbalut kassa, jenuh (-)
A:
Post FTSG R dorsum manus (S)
Post STSG R femur (S) a.i skin loss post
debridement
Post OREF, post open amputatum
P:
Diet TKTP
Infus RL : NaCl : D5 : Aminofluid / 24 jam
Inj. Meropenem 1 gram/12 jam
Inj.Metamizole 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 1 gram/12 jam
Terapi lain ssuai TS Orthopedi
S : (-)
O : KU sedang, CM
A :Suspek tenting Aorta Ascendens
P : Terapi sesuai TS Orthopedi, plastik
S : (-)
O:
Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan =kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, ST -/A : Bekas TB

Kardiologi

12 4
2015

Orthopedi

P : Tx sesuai TS bedah
Jam 23.00 : nebulisasi dengan NaCl 3% 2 cc/ 4jam
Ambil sampling dalam pot, sputum berwarna
merah
S : (-)
O : Compos mentis
A : PS supraklavikuler dengan dilatasi MPA (+)
Suspek MAPCA (?)
TR Mild
Tx : Plan : awasi KUVS
S:
Nyeri pada kaki
O:
KU sedang, CM
R Femur (S)
L : terpasang eksternal fiksasi extend to pelvis,
pada stump terpasang jahitan, kassa (+), rembes (+)
F : NVD (-), NT (+)
M : ROM sulit dievaluasi
R Cruris (D)
L : terpasang external fiksasi, pada stump
terpasang jahitan, kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM sulit dievaluasi
R Manus (D)
L : luka post OP (+), raw surface (+), kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM terbatas nyeri
A:
- Post debridement + open amputation setinggi
supracondyler femur (S) a.i traumatic
amputation R Cruris (S) setinggi tibial plateau
- Post debridement + OREF transartikular a.i OF
intertrochanter tendon (S)
- Post debridement + open amputation setinggi
1/3 tengah cruris (D) a.i traumatic amputation R
cruris (D) setinggi 1/3 tengah tibia
- Post debridement + OREF a.i OF femur (D) 1/3
tengah
- Post debridement + ORIF a.i OF base MC II,V
SZA II
P:
Diet TKTP
Infus RL 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/8 jam
Inj. Metamizol 1 gram/8 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Albumin 3 x C1
Tx lain sesuai TS plastik, BTKV, kardiologi

Bedah Plastik

BTKV

Paru

Kardiologi

13 4
2015

Orthopedi

S : nyeri (+)
O:
KU sedang
R Femur : terbalut kassa, jenuh (-)
R manus (S) : terbalut kassa, jenuh (-)
A:
Post FTSG R dorsum manus (S)
Post STSG R femur (S) a.i skin loss post
debridement
Post OREF, post open amputatum
P:
Diet TKTP
Infus RL : NaCl : D5 : Aminofluid / 24 jam
Inj. Meropenem 1 gram/12 jam
Inj.Metamizole 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 1 gram/12 jam
Terapi lain ssuai TS Orthopedi
Pre Op Medikasi (13/4/2015):
Informed concent
Puasa
Konsul anestesi
AB sesuai program
Siapkan epinephrin 1 amp
S : (-)
O : KU sedang, CM
A :Suspek tenting Aorta Ascendens
P : Terapi sesuai TS Orthopedi, plastik
S : sesak (-), batuk (+), dahak (+0, darah (-)
O:
Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan =kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, ST -/A : Bekas TB
Plan Tx : Tx sesuai TS bedah
Gene expert (13/4/15)
S : (-)
O : Compos mentis
A : PS supraklavikuler dengan dilatasi MPA (+)
Suspek MAPCA (?)
TR Mild
Tx : Plan : awasi KUVS
S:
Nyeri pada kaki
O:
KU sedang, CM
R Femur (S)
L : terpasang eksternal fiksasi extend to pelvis,

Bedah Plastik

BTKV

pada stump terpasang jahitan, kassa (+), rembes (+)


F : NVD (-), NT (+)
M : ROM sulit dievaluasi
R Cruris (D)
L : terpasang external fiksasi, pada stump
terpasang jahitan, kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM sulit dievaluasi
R Manus (D)
L : luka post OP (+), raw surface (+), kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM terbatas nyeri
A:
- Post debridement + open amputation setinggi
supracondyler femur (S) a.i traumatic
amputation R Cruris (S) setinggi tibial plateau
- Post debridement + OREF transartikular a.i OF
intertrochanter tendon (S)
- Post debridement + open amputation setinggi
1/3 tengah cruris (D) a.i traumatic amputation R
cruris (D) setinggi 1/3 tengah tibia
- Post debridement + OREF a.i OF femur (D) 1/3
tengah
- Post debridement + ORIF a.i OF base MC II,V
SZA II
P:
Diet TKTP
Infus RL 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/8 jam
Inj. Metamizol 1 gram/8 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Albumin 3 x C1
Tx lain sesuai TS plastik, BTKV, kardiologi
Medikasi hari ini join op bedah plastik
S : nyeri (+)
O:
KU sedang
R Femur : terbalut kassa, jenuh (-)
R manus (S) : terbalut kassa, jenuh (-)
A:
Post FTSG R dorsum manus (S)
Post STSG R femur (S) a.i skin loss post
debridement
Susp aorta desending aneurisma
P:
Diet TKTP
Terapi lain ssuai TS Orthopedi
Medikasi tunggu panggilan IBS
S : (-)
O : KU sedang, CM

Paru

Kardiologi

14 4
2015

Orthopedi

A :Suspek desending Aorta Ascendens


P : Terapi sesuai TS Orthopedi, plastik
S : (-)
O:
Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan =kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, ST -/A : Bekas TB
P : Tx sesuai TS bedah
nebulisasi dengan NaCl 3% 2 cc/ 4jam
Ambil sampling dahak pagi hari dalam pot sputum
tutup berwarna merah
S : (-)
O : Compos mentis
A : PS supraklavikuler dengan dilatasi MPA (+)
Suspek MAPCA (?)
TR Mild
Tx : Plan : awasi KUVS
S:
Nyeri pada kaki kanan dan kiri
O:
KU sedang, CM
R Femur (S)
L : terpasang eksternal fiksasi extend to pelvis,
pada stump terpasang jahitan, kassa (+), rembes (+)
F : NVD (-), NT (+)
M : ROM sulit dievaluasi
R Cruris (D)
L : terpasang external fiksasi, pada stump
terpasang jahitan, kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM sulit dievaluasi
R Manus (D)
L : luka post OP (+), raw surface (+), kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM terbatas nyeri
A:
- Post debridement + open amputation setinggi
supracondyler femur (S) a.i traumatic
amputation R Cruris (S) setinggi tibial plateau
- Post debridement + OREF transartikular a.i OF
intertrochanter tendon (S)
- Post debridement + open amputation setinggi
1/3 tengah cruris (D) a.i traumatic amputation R
cruris (D) setinggi 1/3 tengah tibia
- Post debridement + OREF a.i OF femur (D) 1/3
tengah
- Post debridement + ORIF a.i OF base MC II,V

SZA II

Bedah Plastik

BTKV

Paru

Kardiologi

15 4
-2015

Orthopedi

P:
Diet TKTP
Infus RL 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/8 jam
Inj. Metamizol 1 gram/8 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Albumin 3 x C1
Tx lain sesuai TS plastik, BTKV, kardiologi
Medikasi sesuai jadwal TS plastik
S : gatal di leher
O:
KU baik, sedang, CM
R Colli : ruam papular rash
A:
Post FTSG R dorsum manus (S)
Post STSG R femur (S) a.i skin loss post
debridement
Dermatitis
P:
Diet TKTP
Hidrocortisone salep 2 x sehari
Terapi lain ssuai TS Orthopedi
S : (-)
O : KU sedang, CM
A :Suspek descending Aorta Ascendens
P : Terapi sesuai TS Orthopedi, plastik
S : (-)
O:
Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan =kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, ST -/A : Bekas TB
P : Tx sesuai TS bedah
S : (-)
O : Compos mentis
A : PS supraklavikuler dengan dilatasi MPA (+)
Suspek MAPCA (?)
TR Mild
Tx : Sesuai TS bedah
S:
Nyeri pada kaki kanan dan kiri
O:
KU sedang, CM
R Femur (S)
L : terpasang eksternal fiksasi extend to pelvis,
pada stump terpasang jahitan, kassa (+), rembes (+)
F : NVD (-), NT (+)
M : ROM sulit dievaluasi

Bedah Plastik

BTKV

R Cruris (D)
L : terpasang external fiksasi, pada stump
terpasang jahitan paracute (+), kassa (+), rembes
(+)
F : NVD (-)
M : ROM sulit dievaluasi
R Manus (D)
L : luka post OP (+), raw surface (+), kassa (+)
F : NVD (-)
M : ROM terbatas nyeri
A:
- Post debridement + open amputation setinggi
supracondyler femur (S) a.i traumatic
amputation R Cruris (S) setinggi tibial plateau
- Post debridement + OREF transartikular a.i OF
intertrochanter tendon (S)
- Post debridement + open amputation setinggi
1/3 tengah cruris (D) a.i traumatic amputation R
cruris (D) setinggi 1/3 tengah tibia
- Post debridement + OREF a.i OF femur (D) 1/3
tengah
- Post debridement + ORIF a.i OF base MC II,V
SZA II
P:
Diet TKTP
Infus RL 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/8 jam
Inj. Metamizol 1 gram/8 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Albumin 3 x C1
Tx lain sesuai TS plastik, BTKV, kardiologi
Medikasi sesuai TS bedah plastik yang terjadwal
S : nyeri (+)
O:
KU sedang
R Femur : terbalut kassa, jenuh (-)
R manus (S) : terbalut kassa, jenuh (-)
R colli : ruam papular rash
A:
Post FTSG R dorsum manus (S)
Post STSG R femur (S) a.i skin loss post
debridement
Dermatitis
P:
Diet TKTP
Hidrocortisone salep 2 x sehari
Terapi lain ssuai TS Orthopedi
S : sesak (-)
O : KU sedang, CM
A :Suspek tenting Aorta Ascendens

Paru

Kardiologi

P : Terapi sesuai TS Orthopedi, plastik


menunggu hasil CT angiografi aorta
S : sesak (-)
O:
Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan =kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, ST -/A : Bekas TB
P : Tx sesuai TS bedah
S : (-)
O : Compos mentis
A : PS supraklavikuler dengan dilatasi MPA (+)
Suspek MAPCA (?)
TR Mild
Tx : -