Intususepsi pada Anak

Mariella Valerie
102013433 / C4
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Jalan Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510
E-mail: mariella.2013fk433@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Intususepsi adalah gangguan yang serius di mana usus kecil ataupun usus besar terselip ke
bagian lain dari usus. Kejadian ini seringkali membendung usus dan mencegah makanan atau
cairan melewati usus. Intususepsi juga memotong suplai darah ke bagian usus yang terkena.
Intususepsi adalah penyebab paling umum dari sembelit usus pada anak-anak. Intususepsi
jarang dijumpai pada orang dewasa. Kebanyakan kasus intususepsi dewasa merupakan hasil
dari penyakit lain yang mendasari. Sebaliknya, sebagian besar kasus intususepsi pada anakanak tidak punya alasan yang mendasari. Dengan penanganan yang cepat, intususepsi sering
dapat berhasil diobati tanpa masalah berkepanjangan.
Kata kunci: intususepsis, usus, anak-anak
Abstract
Intussusception is a serious disorder which the small intestine or large intestine tucked into
other parts of the intestine. These events often stem intestine and prevents food or liquid
passing through the intestines. Intussusception also cut off the blood supply to the part of that
intestine. Intussusception is the most common cause of intestinal constipation in children.
Intussusception is rare in adults. Most cases of adult intussusception is the result of other
underlying disease. Instead, most cases of intussusception in children have no underlying
reasons. With the rapid handling, intussusception can often be successfully treated with no
lasting problems.
Key words: intussuception, intestine, pediatric

Pendahuluan
Intususepsi adalah keadaan yang umumnya terjadi pada anak-anak, dan merupakan kejadian
yang jarang terjadi pada dewasa, intususepsi adalah masuknya segmen usus proksimal
(kearah oral) kerongga lumen usus yang lebih distal (kearah anal) sehingga menimbulkan
gejala obstruksi berlanjut strangulasi usus. Definisi lain invaginasi atau intususepsi yaitu
masuknya segmen usus (intesusceptum) ke dalam segment usus di dekatnya (intususcipient).
Invaginasi atau intususepsi merupakan keadaan gawat darurat, dimana bila tidak ditangani
segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Hampir 65% kasus invaginasi
terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun, paling sering dijumpai pada ileosekal.
Invaginasi sangat jarang dijumpai pada orang tua, serta tidak banyak tulisan yang membahas
hal ini secara rinci.1

Anamnesis
Anamnesis sangat penting untuk menegakan diagnosis. Sekitar 70% kasus dapat di diagnosis
karena anamnesis. Untuk kasus ini anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis yakni tanya
jawab dengan oarang tua dalam hal ini adalah ibu pasien. Adapun anamnesis yang perlu
ditanyakan adalah:

Identitas pasien
Riwayat penyakit sekarang yang meliputi apa keluhan utama, sejak kapan keluhan

dirasakan, warna BAB, konsistensi BAB, dst.

Riwayat penyakit dahulu, apakah sebelumnya pernah mengalami hal yang sama?
Riwayat penyakit keluarga, apakah di keluarga pernah atau ada yang mengalami penyakit
yang sama dengan pasien?

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik berupa:

Inspeksi: dilihat keadaan umum pasien, seperti rewel, menangis atau diam saja. Dilihat

juga adanya tanda-tanda anemia dan bentuk abdomen.

Palpasi: palpasi abdomen sesuai kuadran secara teratur dan terstruktur untuk mengetahui

ada atau tidaknya massa abdomen.

Perkusi: perkusi sesuai kuadran secara secara acak dan terstruktur, untuk mengetahui

bunyi usus.
Auskultasi : dilakukan secara acak dan secara terstruktur, untuk mengetahui bising usus.2
Pemeriksaan colok dubur (rectal toucher) teraba seperti portio uteri, feses bercampur
lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik..

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi: film polos dapat menunjukan tanda-tanda obstruksi usus halus dan massa pada
jaringan yang dibebabkan oleh kepala dari intususepsi
Ultrasonografi: suatu pemeriksaan noninvasif, dapat mengidentifikasi massa abdomen
Barium enema diperlukan untuk diagnosis definitif. Gambaran diagnostik adalah
obstruksi total pada aliran barium dengan defek pengisisan kresentrik pada lokasi
obstruksi. Menggambarkan gambaran seperti per coiled spring. Foto dengan kontras
barium enema dilakukan bila pasien ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai
diagnostik maupun terapeutik.

 USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada
potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal
invaginasi.3

Working Diagnosis
Intususepsi
Intususepsi adalah suatu keadaan, dimana segmen usus proksimal (intususepsum)
berinvaginasi kedalam segmen distal (intususepien) serta kemudian didorong ke distal oleh
peristaltik usus.4

Gambar 1. Intususepsis
Sumber: www.google.co.id

Diagnosis Banding
1. Divertikulum Meckel
Divertikulum meckel adalah sisa dari kantung telur embrional yang juga disebut sebagai
duktus

omfalomesenterikus

atau

duktus

vitelinus.

Duktus

omfalomesenterikus

menghubungkan kantung telur dengan usus saat perkembangan embrio dan memberikan
nutrisi sampai plasenta dibentuk. Antara minggu ke 5 sampai ke 7 kehamilan, duktus ini
menipis dan memisahkan diri dengan intestinum. Tetapi sebelum involusi ini, epitel kantung
telur ini mengembangkan suatu lapisan yang sama dengan lapisan lambung. Kegagalan
parsial atau komplit involusi duktus omfalomesenterikus meninggalkan berbagai struktur

sisa. Divertikulum Meckel merupakan struktur sisa yang paling lazim dan merupakan
anomali saluran cerna bawaan yang paling sering terjadi pada 2-3% dari semua bayi.
Divertikulum Meckel khas merupakan kantong ileum sepanjang 2-6cm disepanjang tepi
antimesenterika, sekitar 50-75 cm dari katup ileosekal. Jarak dari katub ileosekal tergantung
pada umur penderita. Sisa duktus omfalomesenterikus yang lain jarang terjadi, antara lain
duktus yang terus berongga, tali padat, atau tali dengan kista sentral atau divertikulum yang
disertai dengan tali yang menetap diantara vertikulum dan umbilikus.4

Gambar 2. Divertikulum Meckel

Sumber: www.google.co.id
Perdarahan rektum yang bisa merah cerah, merah tua, atau hitam, harusnya mewaspadai
seseorang, bagi kemungkinan ulserasi peptikum yang berhubungan dengan mukosa lambung
ektopik didalam divertikulum. Kadang-kadang timbul perdarahan samar dan menyebabkan
anemia defisiensi besi.

Manifestasi Klinis
Gejala klasik obstruksi usus halus bila menunjukan diagnosis divertikulum Meckel. Dalam
kasus intususepsi atau volvulus di sekeliling pita, maka mulainya gejala bisa sangat kuat.
Kadang-kadang peradangan akut dalam atau disekitar divertikulum menimbulkan gejala yang
tak dapat dibedakan dari yang berhubungan dengan appendisitis akuta. Mual, anoreksia dan
ketidaknyamanan atau nyeri periumbilikus lazim yang ditemukan bersama appendisitis akuta
jarang ditemukan dalam pasien divertikulum Meckel.
5

Tanda fisik yang lazim adalah nyeri tekan lokalisata atau massa yang dapat dipalpasi dalam
kuadran kanan bawah abdomen, tanda klasik obstruksi usus. Tak ada tanda ini yang spesifik
bagi divertikulum Meckel, tetapi salah satu nya akan mewaspadai pemeriksaan yang cerdik
bagi kemungkinan komplikasi. 5

Pemeriksaan Diagnostik
Rontgenogram

polos

jarang

membantu.

Pemeriksaan

kontas

usus

halus

jarang

memperlihatkan divertikulum Meckel oleh sebab itu pemeriksaan ini jarang dilakukan.
Pemeriksaan barium enema akan memperlihatkan kantung yang keluar seperti penonjolan
bulat yang rata di dinding usus.3
2. Volvulus
Volvulus kolon digambarkan sebagai puntiran atau rotasi segmen mobil kolon sekitar
mesenteriumnya. Derajat rotasi dapat bervariasi dari 180 derajat sampai sebanyak empat
sampai lima revolusi lengkap. Tergantung pada derajat rotasi, makan dihasilkan obstruksi
sebagian atau lengkap. Yang bisa berlanjut ke iskemia usus dan gangren. Kolon sigmoideum
merupakan tempat terlazim, yang membentuk sekitar 80% dari yang terlibat, yang kedua
sekum sekitar 15%. Volvulus mungkin merupakan sebab terlazim obstruksi kolon stangulata.
Volvulus Sigmoideum
Gambaran klonis volvulus sigmoideum timbul bila gelung sigmodiem berlebihan dan
mempunyai basis sempit, yang disebut gelung omega. Gelung ini mudah terpuntir dan bila
gelung atas turun didepan gelung bawah, maka akan tibul obstruksi tertutup. Jika vulva
ileosekalis kompeten, maka timbul obstruksi gelung tertutup ganda. Gejala tak dapat
dibedakan dari obstruksi usus lain dan bisa akut atau subakut. Gejala akut lebih mungkin
timbul pada pasien yang lebih muda. Pasien volvulus sigmoideum memperlihatkan distensi
jelas pada abdomen. Gelung sigmoideum bisa dapat dipalpasi dan nyeri tekan akut. Tidak ada
pemeriksaan fisik atau data laboratorium yang biasanya membedakan volvulus dari obstruksi
akut abdomen lainya, walupun kadang-kadang segmen berdilatasi yang infrak bisa dipalpasi
sebagai massa timpani.4

Bayi mengalami gangguan pasase lambung akibat kelainan bawaan perutnya buncit. Tetapi
buncit ini tidak tegang, kecuali bila ada perforasi.

Gambar 3. Volvulus Sigmoideum

Sumber: www.google.co.id

Etiologi
Kegagalan parsial atau komplit involusi duktus omfalomesenterikus meninggalkan berbagai
struktur sisa. DM merupakan struktur sisa yang paling lazim dan merupakan anomali saluran
cerna bawaan yang paling sering, terjadi pada 2-3% dari semua bayi. DM khas merupakan
kantung ileum sepanjang 3-6 cm di sepanjang tepi antimesenterika, sekitar 50-70 cm dari
katup ileosekal. Jarak dari katup ileosekal tergantung pada umur penderita. Sisa duktus
omfalomesenterikus yang lain jarang terjadi, antara lain duktus yang terus berongga, tali
padat, atau tali dengan kista sentral atau divertikulum yang disertai dengan tali yang menetap
di antara vertikulum dan umbilikus.9

Epidemiologi
7

Intususepsi ini merupakan penyebab obstruksi intestinum yang paling lazim pada umur antara
3 bulan sampai 6 tahun, kelainan ini jarang pada anak sebelum umur 3 bulan dan frekuensi
menurun setelah 36 bulan. Sebagian besar kasus terjadi pada anak berusia 1 hingga 2 tahun.
Pada anak berusia kurang dari 2 tahun, hampir semua kasus idiopatik. 95% kasus intususepsi
terjadi pada anak dibawah usia 5 tahun. Intususepsi ileosekal lazim ditemukan diselurh
Afrika, sedangkan di Nigeria Selatan lazim ditemukan intususepsi saekokolon. Pada anak
yang lebih besar, persentasi kasus yang disebabkan oleh titik pemicu patologis meningkat.
Pada anak usia muda, sering terjadi intususepsi ileokolon, ileum berinvaginasi ke dalam
kolon, dimulai pada atau dekat dengan katup ileocaecal. Apabila terdapat titik pemicu
patologis, intususepsi yang terjadi dapat ileoileal, jejunoileal, atau jejunojejunal. Insidens
bervariasi dari 1-4 per 1.000 kelahiran hidup. Laki-laki berbanding perempuan adalah 4:1.
Beberapa intususepsi akan membaik spontan atau mengalami autoamputasi, jika tidak
diobati, kebanyakan akan menyebabkana kematian.9
Pada sekitar 5-10% penderita, dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya
intususepsinya seperti apendiks yang terbalik, divertikulum Meckelli, polip usus, duplikasi,
atau limfosarkoma. Jarang, keadaan tersebut menjadi penyulit purpura Henoch-Schonlein,
dengan hematoma intramural yang berperan sebagai puncak intususepsi. Jarang, intususepsi
terjadi pascabedah dan juga selalu ileoileal. Intususepsi terjadi pada penderita kistik fibrosis
yang mengalami dehidrasi. Lesi luar biasa antara lain tumor metastase, hemangioma, benda
asing, infeksi parasit, dan tinja membatu (fecalith), mereka dapat terjadi setelah kemoterapi
kanker. Titik-titik pendorong lebih sering pada penderita yang amat muda dan penderita yang
tua.10

Patofisiologi
Sebagai segmen usus proksimal masuk kedalam usus distal, maka terjadi pembendungan
vena,

mulamula

menyebabkan

obstruksi

usus

dan

menyebabkan

tinja

gelap,

berdarah,mukoid ( current jelly ) serta kemudian lanjut menjadi iskemia, infark dan perforasi
usus. Secara klasik, mulainya intususepsi ditandai oleh semakin sering nya serangan kolik
abdomen kemudian timbul distensi abdomen, muntah, demam, letargi dan akhirnya tinja
current jelly yang khas. Perkembangan invaginasi menjadi suatu iskemik terjadi oleh karena
penekanan dan penjepitan pembuluh-pembuluh darah segmen intususeptum usus atau
8

mesenterial. Bagian usus yang paling awal mengalami iskemik adalah mukosa. Ditandai
dengan produksi mucus yang berlebih dan bila berlanjut akan terjadi strangulasi dan laserasi
mukosa sehingga timbul perdarahan. Campuran antara mucus dan darah tersebut akan keluar
anus sebagai suatu agar-agar jeli darah (red currant jelly stool).
Keluarnya darah per anus sering mempersulit diagnosis dengan tingginya insidensi disentri
dan amubiasis.Iskemik dan distensi sistem usus akan dirasakan nyeri oleh pasien dan
ditemukan pada 75% pasien. Adanya iskemik dan obstruksi akan menyebabkan sekuestrisasi
cairan ke lumen usus yang distensi dengan akibat lanjutnya adalah pasien akan mengalami
dehidrasi, lebih jauh lagi dapat menimbulkan syok. Mukosa usus yang iskemik merupakan
port de entry intravasasi mikroorganisme dari lumen usus yang dapat menyebabkan pasien
mengalami infeksi sistemik dan sepsis.
Selama fase dini, pemeriksaan abdomen mungkin tidak memberikan informasi apa-apa,
kecuali dapat diraba masa panjang pada abdomen kuadran kanan atas atau epigastrium, tanpa
bisa meraba atau kuadran kanan bawah . Kemudian dalam perjalananya, tanda peritonitis dan
syok bisa terjadi. Jarang, intususeptum bisa tampil sebagai massa, yang prolaps dari anus atau
di palpasi dengan jari tangan pada pemeriksaan rektum.5

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang sering dijumpai berupa nyeri kolik sampai kejang yang ditandai
dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, nyeri disebabkan oleh iskemi segmen
usus yang terinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada mukosa usus bila berlanjut akan
terjadi strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mucus bercampur dengan darah sehingga
tampak seperti agar-agar jeli darah Terdapatnya darah samar dalam tinja dijumpai pada +
40%, darah makroskopis pada tinja dijumpai pada + 40%.6
Diare merupakan suatu gejala awal disebabkan oleh perubahan faali saluran pencernaan
ataupun oleh karena infeksi. Diare yang disebut sebagai gejala paling awal invaginasi,
didapatkan pada 85% kasus. Pasien biasanya mendapatkan intervensi medis maupun
tradisional pada waktu tersebut. Intervensi medis berupa pemberian obat-obatan. Hal yang
sulit untuk diketahui adalah jenis obat yang diberikan, apakah suatu antidiare (suatu
spasmolitik), obat yang sering kali dicurigai sebagai pemicu terjadinya invaginasi. Sehingga
9

keberadaan diare sebagai salah satu gejala invaginasi atau pengobatan terhadap diare
sebagai pemicu timbulnya invaginasi sulit ditentukan.6
Muntah reflektif sampai bilus menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi, gejala ini dijumpai
pada + 75% pasien invaginasi. Muntah dan nyeri sering dijumpai sebagai gejala yang
dominan pada sebagian besar pasien. Muntah reflektif terjadi tanpa penyebab yang jelas,
mulai dari makanan dan minuman yang terakhir dimakan sampai muntah bilus. Muntah
bilus suatu pertanda ada refluks gaster oleh adanya sumbatan di segmen usus sebelah anal.
Muntah dialami seluruh pasien. Gejala lain berupa kembung, suatu gambaran adanya
distensi sistem usus oleh suatu sumbatan didapatkan pada 90%.
Gejala lain yang dijumpai berupa distensi, pireksia, Dances Sign dan Sausage Like Sign,
terdapat darah samar, lendir dan darah makroskopis pada tinja serta tanda-tanda peritonitis
dijumpai bila telah terjadi perforasi. Dances Sign dan Sousage Like Sign dijumpai pada +
60% kasus, tanda ini patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti
batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang
ditinggalkan intususeptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai Dances Sign.6
Trias Invaginasi:
1. Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengangkat kaki (Craping pain), bila
lanjut sakitnya kontinyu
2. Muntah (cairan lambung)
3. Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam).

Penatalaksanaan
1. Reduksi Hidrostatik

10

Kasus intususepsi yang masuk kerumah sakit merupakan suatu kasus gawat darurat.
Tindakan pertama yaitu mengatasi kekurangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asambasa nya. Bila tidak di kontraindikasi, maka harus diusahakan reduksi dengan enema
barium.kontraindikasi enema barium adalah jika telah terjadi peritonitis. Apabila terapi
enema barium gagal, maka operasi harus sudah mulai di pertimbangkan.
Adapun syarat - syarat pengelolaan secara hidrostatik antara lain keadaan umum
mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsang peritoneum, anak tidak toksis, dan
tidak terdapat obstruksi tinggi. Prosedur dapat dilakukan dalam keadaan sedasi. Kateter
Foley dimasukkan ke rektum lalu NaCl 0,9% atau barium dimasukkan per rektal dari
ketinggian 3 kaki, interval 3 menit, dilakukan observasi dengan fluoroskopi, lanjutkan
prosedur bila terjadi reduksi. Tunggu 10 menit bila tidak terjadi reduksi keluarkan barium.
Prosedur ini dapat diulangi sampai 3 kali. Reduksi berhasil harus dikonfirmasi dengan
adanya kontras yang melewati ileum terminalis, bila pipa rektal ditarik keluar anus akan
keluar barium beserta feses dan udara, pada pemeriksaan fisik, perut tampak kempes dan
massa menghilang. Pada kasus-kasus dimana reduksi sempurna dengan barium enema
tidak mungkin terjadi, prosedur ini dapat sangat mengurangi ukuran intususepsi sehingga
panjang insisi yang dibutuhkan pada tindakan operasi dapat dikurangi
Terapi mulai dengan enema barium (EB) yang berhasil mengurangi intususepsi pada lebih
dari 50% kasus. Untuk prosedur ini pasien sebaiknya mendapai sedasi yang lebih adekuat.

Gambar 4. Terapi barium enema

Sumber: www.google.co.id

11

2. Reduksi manual (milking) dan reseksi usus

Jika EB merupakan kontraindikasi atau tidak berhasil, maka pasien akan memerlukan
reduksi intaoperasi.Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi perforasi,
peritonitis dan tanda-tanda obstruksi. Keadaan ini biasanya pada invaginasi yang sudah
berlangsung lebih dari 48 jam. Demikian pula pada kasus-kasus relapse. Invaginasi
berulang 11% setelah reposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus. Biasanya
reseksi dilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali setelah dihangatkan dengan larutan
fisiologik.Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan. Pada perawatan ke-2 kali,
dikerjakan operasi tanpa barium enema.
Kegagalan mereduksi intususepsi dengan prosedur non-operatif juga memerlukan operasi.
Eksplorasi dilakukan melalui insisi pada kuadran kanan bawah perut. Reduksi dilakukan
dengan mengurut pelan distal usus agar keluar dari intususepsi (milking), jangan menarik
usus keluar karena dapat menimbulkan cedera sekunder pada usus seperti ileus paralitik,
perforasi, adhesif. Reseksi dapat dilakukan pada bagian usus yang gangren. Lalu dibuat
anastomosis primer ileocolica.7

Prognosis
Diagnosis dan terapi dini akan menurunkan angka kematian. Terapi dini yang adekuat akan
memberi prognosis yang baik. Prognosis sangat baik bila terapi dimulai dalam kurun waktu
24 jam dihitung dari awal munculnya gejala. Intususepsi yang tidak diterapi umumnya
fatal. Secara umum angka kematian akibat intususepsi adalah 1-2%.
Ada kemungkinan terjadi rekurensi di kemudian hari walaupun intususepsi telah diterapi
adekuat. Angka rekurensi mencapai sekitar 8-12% terutama setelah prosedur reduksi
hidrostatik (banyak terjadi pada 24-48 jam pertama).8

Komplikasi

12

Apabila penyakit terus berjalan tanpa ditanggulangi dengan baik, maka dapat menimbulkan
komplikasi berupa obstruksi usus halus, nekrosis, bahkan perforasi (frank peritonitis). Setelah
dilakukan operasi, masih dapat menimbulkan komplikasi berupa infeksi, dehisensi luka,
kebocoran pascaoperasi, obstruksi dan colonic tears. Sebagian kecil pasien dapat berlanjut
kronik.8

Kesimpulan
Intususepsi adalah suatu keadaan, dimana segmen usus proksimal (intususepsum)
berinvaginasi kedalam segmen distal (intususepien) serta kemudian didorong ke distal oleh
peristaltik usus. 65% kasus timbul pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dengan insiden
puncak antara bulan ke lima dan sembilan kehidupan, merupakan penyakit Infantile
idiopathic intussuseption dan merupakan kasus kegawatandaruratan bagian bedah. Terapi
barium enema dapat dilakukan apabila tidak ada tanda peritonitis, dan reduksi manual
( milking) dapat dilakukan jika terapi barium enema gagal. Diagnosis dan terapi dini akan
menurunkan angka kematian. Terapi dini yang adekuat akan memberi prognosis yang baik.
Prognosis sangat baik bila terapi dimulai dalam kurun waktu 24 jam dihitung dari awal
munculnya gejala.. Intususepsi yang tidak diterapi umumnya fatal. Secara umum angka
kematian akibat intususepsi adalah 1-2%.

Daftar Pustaka

1. Nelson. Ilmu kesehatan anak. 15th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003.
h.1314
2. Gleadle J. At a Glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;
3.
4.
5.
6.

2005. h.173
Patel RP. Lecture notes radiology. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. h.241
Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. h.9-10
Rudolf. Buku ajar pediatri. 5th ed.Vol 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009
Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2005. h.616-29

7. Brunicardi, et.al. Schwartzs: Principles of Surgery, 8th ed. USA: The McGraw-Hill
Companies, Inc; 1999. p.38-43

13

8. Sastriasmoro S, Noerhamzah W. Buku kumpulan sajian kasus. Jakarta: Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. h.357
9. Marcdante KJ, Behrman RE, Kliegman RM. Nelson essentials of pediatrics. 6 th ed.
Singapore: Saunders Elsevier; 2014. h.109-14
10. Behrman RE & Kliegman RM. Ilmu kesehatan anak nelson. Vol. 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2000. h.277-93.

14