DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

: 088/ VER/ XI/ 2015

: Visum et Repertum Luka
:-

Jakarta, 5 November 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Angelin Rittho Papayungan, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto
Mangunkusumo, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Timur
Sektor Matraman, dengan nomor surat 70/ VER/ XI/ 2015/ Sek Mtr, tanggal lima November dua
ribu lima belas, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima november dua ribu lima belas,
pukul dua belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum
Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan
nomor registrasi: 4089097 yang menurut surat tersebut adalah:----------------------------------------Nama
: Ny. SW----------------------------------------------------------------------------------Umur
: 32 tahun---------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan -----------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam ------------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan
: Indonesia -------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga --------------------------------------------------------------------Alamat
: Pisangan baru RT/RW 002/008 Kel. Pisangan, Jakarta Timur-----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.------------2. Korban mengaku pada tanggal empat November dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga
lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, wajahnya ditampar oleh pelaku dengan tangan
kosong sebanyak empat kali, kemudian korban ditendang pada daerah dada sebanyak satu
kali, dan korban dicekik serta dibenturkan kepalanya ketembok satu kali oleh pelaku yang
sama. Pelaku merupakan pacar korban-----------------------------------------------------------------Korban mengaku sebelum korban ditampar, pelaku hendak melakukan percobaan bunuh diri
menggunakan pisau tetapi korban merebut pisau dari tangan korban sehingga melukai tangan
kiri korban.-------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah kejadian, korban tidak mengeluhkan adanya pusing, gangguan pendengaran, mual
dan muntah.------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan :---------------------------------------------------------------------------------1. Korban dalam keadaan sadar penuh; tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air raksa; denyut nadi delapan puluh empat kali per menit; frekuensi nafas dua
puluh kali per menit.----------------------------------------------------------------------------------2.Pada dahi sisi.--------------------------

Lanjutan Visum et Repertum Nomor: 088/ VER/ XI/ 2015

Halaman ke 2 dari 2 halaman.
2. Pada dahi sisi kiri, nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga
sentimeter di atas alis, terdapat memar berwarna keunguan berukuran dua sentimeter kali
tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------3. Pada dahi sisi kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter di
atas sudut luar mata, terdapat beberapa memar berwarna merah keunguan dengan ukuran
terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter dan ukuran terkecil
berbentuk titik meliputi area empat sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.-------------4. Pada pipi kiri, delapan koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga
sentimeter di bawah liang telinga, terdapat memar keunguan berbentuk garis melintang
yang berjalan sejajar dengan jarak diantaranya satu koma lima sentimeter, panjang garis
diatas satu sentimeter dan panjang garis dibawah dua sentimeter, disertai memar
berwarna biru kehitaman dengan ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter dan ukuran terkecil berbentuk titik meliputi area delapan
sentimeter kali enam sentimeter.--------------------------------------------------------------------5. Pada bibir bawah sisi kanan bagian dalam, satu sentimeter dari garis pertengahan depan,
terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.----6. Pada kepala bagian belakang tepat garis pertengahan belakang, sebelas sentimeter di atas
batas tumbuh rambut belakang terdapat benjolan sewarna kulit berukuran satu sentimeter
kali satu sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------7. Pada dada tepat garis pertengahan depan, lima sentimeter dibawah tepi atas tulang dada
terdapat memar berwarna hijau kehitaman dengan ukuran empat sentimeter kali satu
koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------8. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, dua belas sentimeter di bawah lipat siku terdapat
luka lecet geser sepanjang tiga sentimeter dengan arah depan kanan bawah ke arah
belakang kiri atas.-------------------------------------------------------------------------------------9. Pada ruas ujung jari tengah tangan kiri sisi telapak, terdapat luka lecet gores sebesar nol
koma delapan sentimeter.----------------------------------------------------------------------------4. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-------------------------------------------5. Korban dipulangkan.---------------------------------------------------------------------------------------Kesimpulan ---------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan usia tiga puluh dua tahun ini ditemukan luka memar pada
wajah dan dada serta luka lecet pada tangan kiri akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut
tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian untuk sementara waktu.------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana (KUHAP).--------------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas,

Dr. Angelin Rittho Papayungan

112014053