Hal: Permohonan Pensiun Dini

Kepada
Yth. Kepala Lembaga Penerbangan dan Antariksa Nasional
Up. ..( Ka Satker)
1. Yang bertanda tangan dibawah ini ;
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Pangkat dan golongan ruang
Jabatan
Unit Organisasi
Alamat rumah sekarang

h. Alamat rumah sesudah pensiun

:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai

Negeri Sipil dengan hak pensiun (Pensiun dini) terhitung (..) karena .. (alasan
pensiun dini) dan telah memnuhi syarat pensiun dini ..(usia minimal 50 tahun dan masa
kerja minimal 20 tahun).
2. Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a.
b.
c.
d.
e.

Daftar Susunan Keluarga;

Salinan sah surat keputusan pengangkatan calon pegawai negeri sipil;
Salinan sah surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir;
7 (tujuh) lembar pas foto terbaru ukuran (3x4);
Data perorangan calon penerima pensiun (DPCP) pegawai negeri sipil yang
mencapai batas usia pensiun;
f. Foto copy KTP;
g. SKP tahun terakhir;
h. Surat Keputusan Jabatan Struktural/Fungsional terakhir.
3. Demikian surat permohonan ini saya buat atas persetujuan bapak/ibu disampaikan
terimakasih
Jakarta,
Hormat Saya

(Nama Lengkap)
NIP.