Kuesioner A (Hrs-A)
Kuesioner A (Hrs-A)
Lampiran1.KuesionerPenelitian
KUESIONER
DATAUMUMRESPONDEN
Nama(inisial):
JenisKelamin:
Usia :
TingkatPendidikan:
HamiltonRatingScaleforAnxiety(HRSA)
Silakanandamemberitandadikolomisisesuaidenganyangandarasakansaatini
denganskalapenilaian:
Nilai0:tidakadagejala(keluhan)Nilai1:gejalaringan
Nilai2:gejalasedangNilai3:gejalaberat
Nilai4:gejalaberatsekali
Gejalakecemasan
nilaiangka(score)
1perasaancemas(ansietas)
0
1
2
3
4
cemas
firasatburuk
takutakanpikiransendiri
mudahtersinggung
2ketegangan
0
1
2
3
4
merasategang
lesu
tidakbisaistirahattenang
mudahterkejut
mudahmenangis
gemetar
gelisah
3ketakutan
0
1
2
3
4
padagelap
padaorangasing
ditinggalsendiri
padabinatangbesar
padakeramaianataulalulintas
padakerumunanorangbanyak
4
gangguantidur
0
1
2
3
4
sukarmasuktidur
terbangunmalamhari
tidurtidaknyenyak
bangundenganlesu
banyakmimpi
mimpiburuk
mimpimenakutkan
5
gangguankecerdasan
0
1
2
3
4
sukarkonsentrasi
dayaingatmenurun
dayaingatburuk
6
perasaandepresi(murung)
0
1
2
3
4
hilangnyaminat
berkurangkesenanganpadahobi
sedih
bangundinihari
perasaanberubahubahsepanjanghari
7
gejalasomatik/fisik(otot)
0
1
2
3
4
sakitdannyeridiotototot
kaku
kedutanotot
gigigemeletuk
suaratidakstabil
8
gejalasomatik/fisik(sensorik)
0
1
2
3
4
tinitus(telingaberdenging)
penglihatankabur
mukamerahataupucat
merasalemas
perasaanditusuktusuk
9
gejalakardiovaskuler
0
1
2
3
4
takikardia
berdebardebar
nyerididada
denyutnadimengeras
rasalesu/lemassepertimaupingsan
detakjantungmenghilang(berhetisekejap)
10
gejalarespiratori(pernapasan)
0
1
2
3
4
rasatertekanatausempitdidada
rasatercekik
seringmenariknafas
nafaspendek/sesak
11
gejalagastrointestinal(pencernaan)
0
1
2
3
4
sulitmenelan
perutmelilit
gangguanpencernaan
nyerisebelumdansesudahmakan
perasaanterbakardiperut
rasapenuhataukembung
mual
muntah
buangairbesarlembek
sukarbuangairbesaar(konstipasi)
kehilanganberatbadan
gejalaurogenital(perkemihandan
12
kelamin)
0
1
2
3
4
seringbuangairkecil
tidakdapatmenahanairseni
tidakdatangbulan
darahhaidberlebihan
darahhaidamatsedikit
masahaidberkepanjangan
masahaidamatpendek
haidbeberapakalidalamsebulan
menjadidingain(frigid)
ejakulasidini
ereksimelemah
ereksihilang
13
gejalaautonom
0
1
2
3
4
mulutkering
mukamerah
mudahberkeringatkepalapusing
kepalaterasaberat
kepalaterasasakit
bulubuluberdiri
14
tingkahlaku(sikap)padawawancara
0
1
2
3
4
gelisah
tidaktenang
jarigemetar
kerutkening
mukategang
otottegang/mengereas
nafaspendekdancepat
mukamerah