Protaphipertensidalamkehamilan
Protaphipertensidalamkehamilan
I.
Tujuan pedoman : sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format
buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan
Hipertensi Dalam Kehamilan yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI, berlaku sejak
2006.
II.
III.
Pendahuluan dan latar belakang. Dari tiga kausa klasik angka kematian ibu (AKI)
maka saat ini hipertensi dalam kehamilan serta kausa non obstetric telah melampaui
penyebab infeksi dan perdarahan. Khusus hipertensi dalam kehamilan termasuk
preeclampsia ditemukan dalam jumlah yang menetap dan cenderung meningkat
meliputi 5 7% dari kehamilan dan merupakan komplikasi medis tersering dalam
kehamilan. Kurang lebih 70% wanita yang didiagnosis hipertensi dalam kehamilan
merupakan preeclampsia. Sesuai dengan target dari WHO yang dituangkan dalam
MDGs 2015 diharapkan angka kematian ibu sekarang .. yang akan diturunkan
menjadi 50%, sehingga diperlukan penanganan yang adekuat terhadap kasus-kasus
hipertensi dalam kehamilan.
IV.
V.
Disadur dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1, July 2000)
1. Hipertensi kronik
Hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan, dibawah 20 minggu umur kehamilan,
dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.
2. Preeklamsia eklamsia
Hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu.
3. Hipertensi kronik (superimposed preeklamsi)
Hipertensi kronik yang disertai proteinuria
4. Hipertensi gestational
Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12
minggu pascapersalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu persalinan,
maka dapat disebut juga Hipertensi Transien.
KLASIFIKASI
Disadur bebas dari Report on the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)
1.
Hipertensi Gestasional
Didapatkan desakan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada
kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal <
12 minggu pasca persalinan.
2.
Preeklamsi
Kriteria minimum
Desakan darah 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei
dengan proteinuria 300 mg/24 jam atau dipstick 1+
3.
Eklamsi
Kejang-kejang pada preeklamsi disertai koma
4.
5.
VI.
VII.
Perubahan
Cardiac output
Normal
(Dibanding tidak
hamil)
Meningkat
Volume darah
Hipervolemia
Preeklamsi
(Dibanding
hamil normal)
Meningkat
Hipovolemia
Keterangan
Pada
hamil
normal,
ketika resistensi perifer
belum meningkat
Hipovolemia
pada
preeklamsi
akibat
vasokonstriksi
menyeluruh
dan
peningkatan
permeabilitas vaskuler.
Resistensi perifer
Menurun
Meningkat
Aliran darah ke :
a. utero
plasenta
b. ginjal
c. otak
d. hepar
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Menurun
Menurun
Sama
Sama
Berat badan
Meningkat
Meningkat
60%
hamil
dengan hipertensi
80% hamil
dengan hipertensi
dan proteinuria
Edema
Sama
Akibat : hipovolemia,
ekstravasasi albumin.
CVP
dan
PCWP
meningkat
Sel darah
Meningkat
Deformabilitas
meningkat
Hemokonsentrasi
Hemodilusi
Hemokonsentrasi
tinggi
Viskositas darah
Menurun
10
Hematokrit
Menurun
Meningkat
11
Elektrolit
Menurun
Meningkat
12
Keseimbangan
asam basa
Sama
13
Natrium
kalium
Disesuaikan dengan
peningkatan cairan
tubuh
14
Protein
serum
dan plasma
dan
Menurun
15
Lipid plasma
Hiperlipidemia
16
Menurun
17
Koagulasi
fibrinolisis
dan
Sama
Bertambah
menurunnya
23
Bertambah
hiperlipidemia
Meningkat
Trombositopenia
Peningkatan FDP
Penurunan
anti
trombin III
VIII.
PENCEGAHAN PREEKLAMSI
Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsi pada wanita
hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsi.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
B. Non medikal
C. Medikal
A.
B.
Ad. b.
2.
3.
PREEKLAMSI BERAT
1. Definisi klinik
Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda
dibawah ini :
a. Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik 160 mmHg
dan atau desakan diastolik 110 mmHg
b. Proteinuria : 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +
c. Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam
d. Kenaikan kreatinin serum
e. Edema paru dan sianosis
f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan
teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar.
g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan
pandangan kabur.
h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferase
i. Hemolisis mikroangiopatik
j. Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3
k. Sindroma HELLP
2. Pembagian preeklamsi berat
Preeklamsi berat dapat dibagi dalam beberapa kategori :
a. Preeklamsi berat tanpa impending eklamsi
b. Preeklamsi berat dengan impending eklamsi, dengan gejala2 impending :
- nyeri kepala
- mata kabur
- mual dan muntah
- nyeri epigastrium
- nyeri kuadran kanan atas abdomen
3.
4.
Pemeriksaan laboratorium
Lihat pemeriksaan laboratorium pada no. V.C. Tabel 2
Prichard,
1955
1957
Regimen
Loading dose
Maintenanc
e dose
Dihentikan
Intermitent
intramuscular
injection
Preeklamsi
10 g IM
Eklamsi
1) 4g 20% IV;
1g/menit
2) 10g 50% IM:
Kuadran atas sisi
luar kedua bokong
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
3) Ditambah 1.0
mllidocaine
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
24 jam pasca
persalinan
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
(10 g MgSO4
IM dalam
2-3 jam
dicapai kadar
plasma
3, 5-6 mEq/l
Zuspan,
1966
Continous
Intravenous
Injection
Preeklamsi
berat
Tidak ada
1 g/jam IV
1 g/jam IV
4-6 g 20% IV
dilarutkan dalam
100 ml/D5 / 15-20
1) Dimulai
2g/jam IV
dalam
Eklamsi
3.
Sibai,
1984
Continous
Intravenous
Injection
24 jam
pascasalin
Preeklamsi eklamsi
4. Magpie
Trial
Colaborative
Group, 2002
Sama dengan
Pritchard
regimen
menit
10g 1000 cc
D5 ; 100
cc/jam
2) Ukur
kadar Mg
setiap 4-6
jam
3) Tetesan
infus
disesuaikan
untuk
mencapai
maintain
dose 4-6
mEq/l
(4,8-9,6
mg/dL)
1) 4g 50% dilarutkan
dalam normal
Saline IV / 10-15
menit
2) 10 g 50% IM:
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
1) 1g/jam/IV
dalam 24 jam
atau
2) 5g IM/4
jam dalam 24
jam
f. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi 180/110 atau MAP 126
Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120
mg dalam 24 jam.
Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual)
karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.
a. Terapi Medikamentosa :
Lihat terapi medikamentosa di atas : nomor VI. 5.a.
b. Cara Persalinan :
Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam
c. Penderita belum inpartu
a.
Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8
Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi
persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila
tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan
seksio sesarea
b. Indikasi seksio sesarea:
1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam
2. Induksi persalinan gagal
3. Terjadi gawat janin
4. Bila umur kehamilan < 33 minggu
d. Bila penderita sudah inpartu
1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman
2. Memperpendek kala II
Gagal jantung
Iskemi miokardium
f. Lain-lain
Asites
. Penyakit janin
IUGR
Solutio plasenta
IUFD
Kematian neonatal
Penyulit akibat prematuritas
Cerebral palsy
9. Konsultasi
a. Obgin : fetomaternal, Anestiologi, Nenotalogi
b. Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian: Critical Care, Neurologi,
Nefrologi, Patologi Klinik.
c. EKLAMSI
1. Definisi Klinik
Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik
koma.
disusul dengan
2. Pengelolaan Eklamsi
Dasar-dasar pengelolaan eklamsi
a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu
b.Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation).
c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka
d.Mengatasi dan mencegah kejang
e.Koreksi hipoksemia dan asidemia
f.Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis
42yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
g. Melahirkan janin pada saat
10. Terapi Medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa pada preeklamsi berat : nomor VI. 5.a
11. Perawatan kejang
a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang
(tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis
tidak dapat diketahui)
b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi
trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi
c. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah
aspirasi pneumonia
d. Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas
e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur
f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat
12. Perawatan koma
a. Derajat kedalaman koma diukur dengan Glasgow-Coma Scale
b. Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka
c. Hindari dekubitus
d. Perhatikan nutrisi
13. Perawatan khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain
Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut :
43
a.
b.
c.
Edema paru
Oliguria renal
Diperlukannya kateterisasi arteri pulmonalis
B.
4.
Sistolik (mmHg)
< 120
120 139
140 159
160
Diastolik
< 80
80 - 89
90 - 99
110
Definisi klinik
Sindroma HELLP ialah preeklamsi-eklamsi dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim
hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia
H : Hemolysis
EL : Elevated Liver Enzym
LP : Low Platelets Count
B. Diagnosis
1.Tanda dan gejala yang tidak khas :
1.
Mual
2.
Muntah
3.
Nyeri kepala
4.
Malaise
5.
Kelemahan
(semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)
2.Tanda dan gejala preeklamsi
1. .Hipertensi
2.Proteinuria
3.Nyeri epigastrium
4.Edema
5.Kenaikan asam urat
Tanda-tanda hemolisis intravascular
1.Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirect
2.Penurunan haptoglobine
3.Apusan tepi : fragmentasi eritrosit
4.Kenaikan urobilinogen dalam urine
Tanda kerusakan / disfungsi sel hematocyte hepar
1.Kenaikan ALT, AST, LDH
2.Trombositopeni 48
3.Trombosit 150.000/ml
4.Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada
tidaknya tanda dan gejala preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma HELLP.
C.
Klasifikasi
Klasifikasi Missisippi
Klas I : Thrombosit 50.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU /l
Klas II : Thrombosit > 50.000/ml sampai 100.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
Terapi Medikamentosa
1. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi eklamsi
2. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam
3. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus
diperiksa :
Waktu protrombine
Waktu tromboplastine partial
Fibrinogen
4. Pemberian Dexamethasone rescue
a. Antepartum : diberikan double strength dexamethasone (double dose)
Jika didapatkan :
1)
Trombosit < 100.000/cc atau
2)
Trombosit 100.000 150.000/cc dan
dengan
Eklamsi
Hipertensi berat
Nyeri epigastrium
Gejala Fulminant, maka diberikan
dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam
5. Dapat dipertimbangkan pemberian :
1. Tranfusi trombosit :
Bila trombosit < 50.000/cc
2. Antioksidan
F.
Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif, yaitu kehamilan diakhiri (
terminasi ) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam
atau perabdominam.
IX.
XI.
Standar Audit
A.
STANDARISASI
1. Pengukuran desakan darah
a.
Alat yang dipakai
1.)
Mercury sphygmomanometer
2.)
Aneroid sphygmomanometer
3.)
Electronic sphygmomanometer
b.
Cara pengukuran desakan darah
1.)
Postur
a) Pasien sebaiknya dalam posisi duduk di kursi dengan punggung
bersandar pada sandaran kursi, lengan yang akan diukur desakan
darahnya, diletakkan setinggi jantung dan bila perlu lengan diberi
penyangga.
b) Lengan atas harus dibebaskan dari baju yang terlalu ketat melingkari
lengan atas.
c) Pada wanita hamil bila tidak memungkinkan duduk, dapat miring
kearah kiri.
2.) Pasien dalam waktu 30 menit sebelumnya tidak boleh minum kopi dan obat
dan tidak minum obat-obat stimulant adrenergik
3.)
Alat yang dipakai
a) Ukuran cuff
1. Bladder cuff harus melingkari sekurang-kurangnya 80% dari
lingkaran lengan atas dan menutupi 2/3 lengan atas.
2. Pipa karet yang menghubungkan cuff dapat diarahkan ke atas atau ke
bawah, tetapi untuk tidak mengganggu meletakkan stethoscope
sebaiknya pipa karet diarahkan ke atas.
b) Manometer
Manometer harus sudah dikalibrasi baik dari manometer mercury, aneroid
ataupun elektronik.
Kolom mercury harus dalam posisi vertikal
c) Stethoscope
Tentukan denyut nadi arteri brakhialis pada fossa antecubity, kemudian
letakkan bell stethoscope diatasnya
4.)
Teknik pengukuran
a) Cuff dipompa secara cepat sampai melampaui 20-30 mmHg diatas saat
hilangnya denyut arteri brakhialis dengan palpasi.
b) Pompa dibuka untuk menurunkan mercury dengan kecepatan 2 -3
mmHg/ detik (0,25-0,40 kPa/ detik)
5.)
6.)
k.
l.
m.
n.
o.
5. Pemeriksaan fisik
Kardiovaskuler : evaluasi desakan darah, suara jantung,
pulsasi perifer
Paru : auskultasi paru untuk mendiagnosis edema paru
Abdomen : palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar
Refleks : adanya klonus
Fundoskopi : untuk menentukan adanya retinopati grade I-III
Penjelasan
Untuk menentukan :
b. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia
c. Morfologi abnormal eritrosit :
schizocytosis dan spherocytosis
Trombosit
Kreatinin serum
Asam urat serum
Nitrogen urea darah (BUN)
Transaminase serum
Peningkatannya menggambarkan :
a.
Beratnya hipovolemia
b.
Tanda menurunnya aliran
darah ke ginjal
c.
Oliguria
d.
Tanda preeklamsi berat
Peningkatan transaminase serum menggambarkan
preeklamsi berat dengan gangguan fungsi hepar
XII.
Menggambarkan
kebocoran
kemungkinan koagulopati
endothel,
dan
Manajemen risiko/medikolegal/pitt-fall
1. Manajemen risiko
Kegagalan mengenali sudah terjadi preeklampsia berat dan langsung terjadi
eklampsia
Kegagalan mengetahui terjadinya IUGR dan bahkan terjadi IUFD pada umur
kehamilan > 28 minggu
Terapi yang kurang adekuat
Jadual revisi yang akan datang ( tiap tahun, atau tiap 3 tahun, atau tiap 5 tahun
) Setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru
XIII.
Kepustakaan
g.
h.
i.
j.
k.
Brown MA. Diagnosis and Classification of Preeklamsi and Other Hypertensive Disoders
of Pregnancy in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. Hypertension in Pregnancy Marcel
Dekker, Inc. New York, 2003, page 1-14.
l.
Chapter 14: Complications of Preeclampsia in Clark SL, Cotton D, et al. Critical Care
Obstetrics third edition, Blackwell Science, USA, 1977. page 251-278.
m.
n.
Chronic Hyperetension in Pregnancy; ACOG Practise Bulletin; number 29, July 2001.
o.
p.
q.
Cunningham FG., Gant N, et al. William Obstetrics 21st ed. McGraw-Hill, Medical
Publishing Division, 2001; page 567-618.
r.
Clark SL, Cotton D, et al. Critical Care Obstetrics third edition, Blackwell Science,
USA, 1997, page 251-289.
s.
Deeker GA, Risk Factor for Preeclampsia in Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol
42;422, 1999.
t.
u.
Dieckmann; WJ The Toxemias of Pregnancy 2nd edition, St. Louis, The C.V. Mosby Co.,
1952.
v.
Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The
Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial, in The Magpie trial Collaborative
Group, Lancet 2002; 359: 1877-90
w.
Gant NF, Worley RJ. Hypertension in Pregnancy Concepts and Management, AppletonCentury-Crofts, New York, 1980, page : 107-165.
x.
y.
Gilstrap LC, Ramin SM. ACOG practice Bulletin no 33. Diagnosis and Management of
Preeclampsia and Eclampsia, 2002:159-67
z.
Hnat MD, Sibai BM. Severe Preeclampsia Remote from Term in Belfort MA, Thornton S,
Saade GR. Hypertension in Pregnancy, Marcell Dekker, Inc. New York, 2003, page 85110.
aa.
bb.
cc.
Magann EF., Martin JN. Jr. Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome in
Pitkin RM., Scott JR. Clinical Obstetrics and Gynecology. JB Lippincott Company,
September 1999; 42: 3. page 532-550.
dd.
Marsh MS, Ling FW. Contemporary Cninical Gynecology Obstetrics. The International
Journal of Cntinuing Medical Education, September 2002. ISSN: 1471-8359; 2:3
ee.
ff.
Martin Jr., Magann EF., Isler CM., HELLP Syndrome: The Scope of Disease and the
Treatment in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. Hypertension in Pregnancy Marcel
Dekker, Inc. New York, 2003, page 141-170
gg.
Myers J., Hayman r. Definition and Classification in Baker PN., Kingdom J.,
Preeclapmsia Current Perpectives on Management. The Parhenon Publishing Group,
New York, USA, 2004, page : 11-13.
hh.
ii.
jj.
kk.
Pitkin RM., Scott JR. Clinical Obstetrics and Gynecology. JB Lippincot Company,
September 1999; 42:3
ll.
Pitkin RM., Scott JR. Clinical Obstetrics and Gynecology. JB Lippincot Company, June
1992; 35:2
mm. The Hypertensive Disoders of Pregnancy. Report of a WHO Study Group WHO,
Geneva, 1987
nn.
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy, National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy, Am.J,Ob.Gynecology; 183, S1, 2000
oo.
Riedman C., Walker I., Preeklamsi The Fact. Oxford University Press, New York, 1992
mm. Satgas Gestosis POGI. Panduan pengelolaan hypertensi dalam kehamilan di Indonesia
edisi 1985
qq.
rr.
Working Group Report in High Blood Pressure in Pregnancy; National High Blood
Pressure Education Program (NHBPEP), Reprinted August 1991.