Anda di halaman 1dari 1

APOTEK REFARM

JL. KEDUNG TARUKAN BARU NO 5B SURABAYA Telp. 031-6072347


APOTEKER : RENNIE PUSPA N, SIA : 26/06/2009, SP/ SK : 050513346
Identitas Pasien
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir /usia
:
Alamat
:
Telp.
:
Golongan darah
:
Berat badan
:
Tinggi badan
:
Riwayat Alergi
Makanan
:
Obat
:
Lainnya
:
Riwayat Penyakit
o Asma
:
o Diabetes
:
o Jantung
:
o Hipertensi
:
o Lainnya
:
Riwayat Efek Samping Obat
Nama Obat

Laki-laki

Profil Pengobatan dengan Resep


Tgl.
Dokter
Nama Obat

Perempuan

Efek Samping
Aturan Pakai

Lama
Pengobatan

Profil Pengobatan tanpa Resep (obat OTC, vitamin, atau suplemen)


Tanggal
Dokter
Nama Obat
Aturan Pakai
Lama
Pengobatan

Catatan
Apoteker

Catatan
Apoteker