JL. KEDUNG TARUKAN BARU NO 5B SURABAYA Telp. 031-6072347
APOTEKER : RENNIE PUSPA N, SIA : 26/06/2009, SP/ SK : 050513346 Identitas Pasien Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir /usia : Alamat : Telp. : Golongan darah : Berat badan : Tinggi badan : Riwayat Alergi Makanan : Obat : Lainnya : Riwayat Penyakit o Asma : o Diabetes : o Jantung : o Hipertensi : o Lainnya : Riwayat Efek Samping Obat Nama Obat
Laki-laki
Profil Pengobatan dengan Resep
Tgl. Dokter Nama Obat
Perempuan
Efek Samping Aturan Pakai
Lama Pengobatan
Profil Pengobatan tanpa Resep (obat OTC, vitamin, atau suplemen)
Tanggal Dokter Nama Obat Aturan Pakai Lama Pengobatan