LAPORAN JAGA

Pembimbing :
dr.Rini Pramesti, SpJP

Oleh :
Hilmiana Putri

KEPANITERAAN KLINIK
KARDIOLOGI
RSUP FATMAWATI

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. A

Usia : 54 tahun 8 bulan
Tanggal Lahir: 24-05-1961
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Lapau tarang jorong IV
Kel nagari lubuk basi
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

surabayo,

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 minggu SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

OS merasa sesak napas. Mual, muntah
dan sakit kepala disangkal. Sebelumnya
OS masuk ke IGD dengan keluhan sesak
dan edem yang timbul 3 hari SMRS. Saat
ini edem sudah berkurang setelah
pemberian injeksi lasix. Keluhan batuk
dirasakan sudah 1 bulan, disertai keringat
malam, penurunan BB, batuk berlendir
bening tanpa disertai darah.

 Riwayat Penyakit Dahulu

dalam 1 tahun terakhir, OS mengaku
sudah 7 x di rawat di RS dengan
keluhan yang sama.
Hipertensi dan DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu memiliki keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital :

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : CM
TD berbaring : 140/100 mmHg
Nadi/ menit : 72 kali/menit
Laju pernapasan : 22 kali/menit,
Suhu : 36.7 oC

Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Mata

KA +/+, SI -/-

Leher

JVP 5+2 cmH2O

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Simetris saat statis dan dinamis

Vocal fremitus sama dikedua lapang
paru
Sonor dikedua lapang paru
Vesikuler, +/+, Ronkhi +/+,
wheezing -/Iktus kordis terlihat di ICS V MCS line
Iktus kordis teraba di ICS V MCS line
Batas jantung kanan: ICS V
parasternal line dextra
Batas jantung kiri: ICS V 2 jari lateral
MCS line sinistra
BJ I-II ireguler, murmur +, gallop -

Abdomen

Supel, nyeri tekan -

Ekstremitas

Akral hangat , edem -/-/-/-

LABORATORIUM
Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hasil

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

11,7 15,5
33 45
5000 10.000
150.000 440.000
3,80 5,20 juta

11,5 g/dL
34 %
5.300/uL
122.000/uL
3,74 juta/uL

VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW

80,0
26,0
32,0
11,5

91,4 f
30,8 pg
33,7 g/dl
15,0%

Fungsi Hati
SGOT
SGPT

0 34
0 - 40

27 U/I
16 U/I

Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin

20 40
0,6 1,5

41 mg/dl
0,5 mg/dl

100,0
34,0
36,0
14,5

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hasil

Gula Darah Sewaktu

70 - 140

95 mg/dl

7,370 7,440
35,0 45,0
83,0 108,0
21,0 28,0
95,0 99,0
-2,5 2,5
19,0 24,0

7,514
34,5 mmHg
113,8 mmHg
754,0 mmHg
27,2 mmol/L
98,5%
4,5 mmol/L
28,2 mmol/L

135 147
3,10 5,10
95 - 108

134 mmol/L
3,71 mmol/L
95 mmol/L

Analisa Gas Darah

pH
PCO2
PO2
BP
HCO3
02 saturasi
BE (Base Excess)
Total CO2
Elektrolit Darah
Na
K
Cl

FOTO ROTGEN
KESAN:
Kardiomegali dengan tanda
awal bendungan paru,
kemungkinan pneumonia belum
dapat disingkirkan

ELEKTROKARDIOGRAFI
(EKG)

INTERPRETASI:
1. Kalibrasi
2. Irama
: ireguler
3. R-R interval : 80 x/mnt
4. Aksis
: normoaksis
5. Gelombang P : tidak dapat
dinilai
6. P-R interval : tidak dapat dinilai
7. Kompleks QRS : Q patologis

7. Durasi QRS : normal

8. Segmen ST: isoelektrik
9. Gelombang T : T inversi lead
I,AVL,II,AVF.
10.RVH/LVH
: -/11.Aritmia : AF
12.KESIMPULAN : AF, old infark

DIAGNOSIS
1. ADHF e.c CHF
2. AFNR

TATALAKSANA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lasix
40 mg 1x IV
Spironolactone 50 mg 1x PO
Ramipril 2,5 mg 1x PO
Digoksin 1 tab
1x PO
Simarc
tab
1x PO
Bed rest total