Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 1

OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL

A. Definisi
Obstruksi

duktus

nasolakrimalis

adalah

penyumbatan

duktus

nasolakrimalis (saluran yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke

hidung).
Duktus nasolakrimalis termasuk dalam system lakrimalis sebagai
komponen dari system ekskresi / drainase air mata.
B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis
Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi
dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan
berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Sistem eksresi mulai pada punctum
lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus
inferior. Cairan air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata.
Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandula lakrimalis
aksesorius, kanalikuli, punctum lakrimalis, sakkus lakrimalis, dan duktus
nasolakrimalis.

Gambar anatomi system lakrimalis

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 2

Secara

embriologis,

glandula

lakrimalis

dan

glandula

lakrimalis

assessorius berkembang dari epitel konjungtiva. System lakrimasi glandula yang

berupa kanalikuli, sakkus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis juga merupakan
turunan ectoderm permukaan yang berkembang dari korda epitel padat yang
terbenam di antara prosessus maksilaris dan nasalis dari struktur-struktur muka
yang sedang berkembang. Korda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir.
2

Duktus nasolakrimalis biasanya terbentuk salurannya pada usia 8 bulan

usia janin, tapi pada umumnya penundaan dalam proses perkembangan yang dapat
mengakibatkan sisa jaringan membran atau stenosis pada setiap tingkat dalam
sistem nasolakrimal - dari kanalikuli ke ujung dari duktus nasolacrimal bawah.
Persistent membran di bagian bawah duktus nasolakrimal terjadi di hingga 70%
dari neonatus (dacryostenosis). Namun, hanya 2-4% dari bayi yang baru lahir
menunjukkan gejala klinis penyumbatan saluran nasolakrimal.
3
1. Sistem Sekresi Air Mata
Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi
basal air mata perhari diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung
menurun seiring dengan pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan
oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis pada kuadran
temporal di atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini terletak
didalam palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral
aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra
yang lebih kecil. Setiap lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang
terdiri dari tiga sampai dua belas duktus yang bermuara di forniks konjungtiva
superior. Sekresi dari kelenjar ini dapat dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan
menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epiphora).
Persarafan pada kelenjar utama berasal nukleus lakrimalis pons melalui
nervus intermedius dan menempuh jalur kompleks dari cabang maksilaris nervus
trigeminus. Kelenjar lakrimal tambahan, walaupun hanya sepersepuluh dari massa
utama, mempunya peranan penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan
kelenjar utama yang menghasilkan cairan serosa namun tidak memiliki sistem

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 3

saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama forniks

superior. Sel goblet uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan
glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis
di tepian palpebra memberi substansi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah
modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film prekorneal (Sullivan,
1996 dan Kanski, 2003).
Glandula lakrimalis terdiri dari struktur berikut :
1. Bagian orbita berbentuk kenari yang terletak di dalam fossa lakrimalis di

segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra
oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebra.
2. Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal

dari forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang

bermuara melalui kira-kira 10 lubang kecil, menghubungkan bagian
orbital dan palpebral glandula lakrimalis dengan forniks konjungtiva
superior. Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua
saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu
bersekresi. Glandula lakrimalis assesorius (glandula Krause dan Wolfring)
terletak di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.
2. Sistem Ekskresi Air Mata
Sistem ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus
nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting mulai
di lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan
menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Setiap kali
mengedip, muskulus orbicularis okuli akan menekan ampula sehingga
memendekkan kanalikuli horizontal. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan
sesuai dengan kecepatan penguapannya, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang
sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan
masuk ke punkta sebagian karena hisapan kapiler.
Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang
mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Secara bersamaan,

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 4

palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi
sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan
negatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus,
yang kemudian masuk melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya
berat dan elastisitas jaringan ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan
mirip-katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata
dan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di
ujung distal duktus nasolakrimalis (Sullivan, 1996). Berikut adalah ilustrasi dari
sistem ekskresi air mata yang berhubungan dengan fungsi gabungan dari
muskulus orbikularis okuli dan sistem lakrimal inferior (Wagner, 2006).

Gambar Sistem Ekskresi Lakrimalis

3. Air Mata
Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap
lembab oleh air mata. Air mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan
disertai dengan mukus dan lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra
serta konjungtiva. Sekresi yang dihasilkan inilah yang disebut sebagai film air
mata atau film prekorneal. Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa
konsentrasi garam didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma darah.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 5

Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yang
memiliki aktivitas sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria
(Encyclopdia Britannica, 2007). Walaupun air mata mengandung enzim
bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota (2007), hal ini tidak dianggap sebagai
antimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme tersebut, air
mata lebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme
tersebut dan produk-produk yang dihasilkannya.
K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata
dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea
(0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahan
konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski
ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mata
adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L
(Whitcher, 2000). Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin dalam
komposisi air mata (Pflugfelder, S.C., 2004).

Gambar Komposisi Air Mata

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 6

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagai
stimuli. Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva,
mukosa hidung, stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya
terang. Selain itu, air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah, batuk dan
menguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan emosional. Kerusakan pada
nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata menghilang. Hal ini
dapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata menyebabkan
penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan
penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air
mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkan
eferen oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yang
memberikan pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian
obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresi
sedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunan
sekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagai
respon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak selalu
sempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata
(Encyclopdia Britannica, 2007).
Air mata mengalir dari lacuna lakrimalis melalui pungtum superior dan
inferior dan kanalikule ke sakkus lakrimalis yang terletak di dalam fossa
lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut ke bawah dari sakkus lakrimasi dan
bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal . Air mata diarahkan ke
dalam pungtum oleh isapan kapiler , gaya berat, dan berkedip. Kekuatan
gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat, dan kerja memompa
dari otot Horner yang merupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di
belakang sakkus lakrimalis, semua cenderung meneruskan air mata ke bawah
melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung.
C. Etiologi
Dalam keadaan normal, air mata dari permukaan mata dialirkan ke dalam
hidung melalui duktus nasolakrimalis. Jika saluran ini tersumbat, air mata akan

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 7

menumpuk dan mengalir secara berlebihan ke pipi. Penyumbatan bisa bersifat

parsial (sebagian) atau total.
Penyumbatan duktus nasolakrimalis (dakriostenosis) bisa terjadi akibat:
1. Gangguan perkembangan sistem nasolakrimalis pada saat lahir (ODNLK)
2. Infeksi hidung menahun
3. Infeksi mata yang berat atau berulang
4. Patah tulang (fraktur) hidung atau wajah
5. Tumor
Obstruksi duktus nasolakrimal congenital (ODNLK) merupakan gangguan
system lakrimal yang paling lazim, terjadi pada sampai 5% bayi baru lahir.
Biasanya disebabkan kanalisasi yang tidak lengkap duktus nasolakrimalis dengan
membrane sisa pada ujung bawah duktus nasolakrimalis, dimana duktus ini masuk
rongga hidung.
D. Gejala
Tanda-tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah lahir
dan sering bertambah berat karena infeksi saluran pernapasan atas atau karena
pemajanan atas suhu dingin atau angin. Manifestasi obstruksi nasolakrimalis yang
paling lazim adalah berair mata (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah
(peningkatan di cekungan air mata, penimbunan atau kubangan) sampai banjir
air mata yang jelas (epifora), penimbunan cairan mukoid atau mukopurulen
(sering digambarkan oleh orang tua sebagai nanah), dan kerak. Mungkin ada
eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan gesekan yang disebabkan oleh tetestetes air mata dan cairan.
Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem nasolakrimalis biasanya
menyebabkan pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi (epifora) dari salah satu
ataupun kedua mata (lebih jarang) pada bayi berumur 3-12 minggu.
Penyumbatan ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya pada usia 6
bulan, sejalan dengan perkembangan sistem nasolakrimalis.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 8

E. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan penunjang lainnya adalah:
1. Pewarnaan mata dengan zat fluoresensi untuk menilai pengaliran air mata
Uji pewarna hilangnya Fluorescein mungkin berguna - setetes pewarna
ditanamkan ke dalam kedua matanya dan biasanya akan menghilang
selama 5 menit jika saluran yang paten, dan selanjutnya dapat terlihat
dalam lubang hidung menggunakan cahaya biru.
2. Probing dan Irigasi (Tes Anel)
Lakukan probing yang mula-mula dimasukan vertical ke dalam pungtum
lakrimal, kemudian horizontal, ke dalam kanalikuli lakrimal, sampai
ujungnya menyentuh dinding dari sakus lakrimal, tariklah sedikit keluar,
lalu sonde diputar 90 derajat ke atas dengan hati-hati. Kalo sonde ini telah
berhasil, disusul dengan tes Anel.
Dengan menggunakan sempritan yang diisi dengan larutan garam
fisiologis.
Tes Anel (+), bila terasa asin di tenggorokan, berarti salurannya berfungsi
baik.
Tes Anel (-), bila tidak terasa asin, berarti ada kelainan di dalam saluran
ekskresi tersebut. Bila cairan keluar lagi dari pungtum lakrimal superior,
berarti ada obstruksi di duktus nasolakrimalis. Kalau cairan kembali
melalui pungtum lakrimal inferior, berarti obstruksi terdapat di ujung nasal
kanalikuli lakrimal inferior.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 9

Gambar Tes Irigasi

Gambar Tes Irigasi

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 10

Gambar Tes Probing

3. Tes warna Jones
Tes ini jarang diperlukan dan hanya diindikasikan pada pasien dengan
suspek obstruksi partial dari system drainase. Pasein-pasien dengan
manifestasi epifora, tetapi system lakrimal dapat di irigasi dengan syringe.
Tes ini tidak bernilai pada obstruksi yang total.
a. Tes Primer, memperbedakan obstruksi partial saluran lakrimal dari
hipersekresi primer air mata. Pertama, setetes fluorecein 2%
dimasukan dalam sakus conjunctiva. Setelah sekitar 5 menit, ujung
cotton bud yang telah dibahasi dengan local anastesi dimasukan
dibawah aliran inferior dari duktus nasolakrimalis. Interpretasi
hasil :

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 11

Positif

terdapatnya

fluorecein

dari

hidung

mengindikasikan patensi dari system drainase.

Negatif

tidak

terdapatnya

warna

dari

hidung

mengindikasikan obstruksi partial atau kegagalan dari

mekanisme pompa lakrimal. Pada hasil ini tes warna
sekunder diperlukan.

b. Tes Sekunder (irigasi), mengindikasikan kemungkinan letak

obstrukasi partial. Anestesi topical dimasukan dan beberapa sisa
fluorecein dikeluarkan. System drainase di irigasi dengan larutan
salin.

Positif : terdapatnnya campuran cairan saline fluorecein

dari hidung mengindikasikan bahwa fluorecein masuk ke
dalam sakus lakrimalis, sehingga terdapat obstruksi partial
dari duktus nasolakrimalis.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 12

Negatife : tidak terdapatnya cairan saline dari hidung

mengindikasikan tidak masuknya fluorecein ke dalam sakus
lakrimalis. Ini berarti obstruksi partial dari pungtum,
kanalikuli atau kanalikuli komunis, atau tidak sempurnanya
mekanisme pompa lakrimalis.

4. Radiografi kontras khusus untuk menilai duktus nasolakrimalis (Digital

Subtraction Dacryocystography)

Gambar Digital Substraction Dacryocystography

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 13

5. Nuclear Lacrimal Scintigraphy

Scintigraphy adalah tes yang dibuat untuk menentukan drainase air mata
lebih kondisi psikologis dari pada dacryocystography. Sehingga tidak
memperlihatkan visualisasi anatomi secara detil. Tes ini menggunakan
radionukleid teknium-99.
6. Lakrimal endoskopi
Visualisasi secara langsung mukosa membrane dari system lakrimal
inferior. Sampai saat ini, endoskopi system lakrimal inferior bukan
prosedur rutin.
F. Penatalaksanaan
Dibedakan penanganan pada anak-anak dengan penanganan pada orang
dewasa. Epifora yang disertai hard stop menunjukkan letak sumbatan
nasolakrimal. Perkembangan sistim ekskresi lakrimal, khususnya duktus
nasolakrimalis bervariasi pada anak-anak yang mengalami kelainan pembukaan
Membrana Hassner. Timbulnya epifora bersamaan dengan berfungsinya glandula
lakrimalis sebagai sistim sekresi. Orang tua pada umumnya lebih menyukai cara
yang tidak menyakiti anak. Sondage vertikal sebaiknya dihindari karena
kemungkinan false route sangat besar.
Massage daerah lakrimal menjadi pilihan pertama. Massage dengan
tekanan pada pangkal hidung ke arah inferior dilakukan satu-dua menit tiap hari.
Bila dalam jangka waktu tiga bulan tidak menunjukkan perbaikan maka irigasi
berulang merupakan langkah berikutnya yang dilakukan sampai anak berusia
1(satu) tahun. Batas usia ini tidak mutlak, apabila tanda radang tidak ada maka
irigasi dapat dilanjutkan sampai anak berusia dua tahun.
Suatu tindakan yang lebih agresif berupa intubasi tabung silikon dari
Jackson dapat juga dilakukan antara usia dua tahun dengan pembiusan umum.
Sumbatan nasolakrimal pada orang dewasa pada umumnya merupakan indikasi
suatu tindakan pembedahan yaitu dakriositorinostomi. Pembedahan ini dilakukan
pada keadaan peradangan tidak sedang dalam eksaserbasi akut.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 14

Gambar Dacryocystorhinostomy
Ballon dacryocystoplasty biasa digunakan pada anak dengan obstruksi
duktus nasolakrimalis congenital dan pada dewasa dengan obstruksi duktus
nasolakrimalis partial.
Jika terjadi peradangan pada konjungtiva (konjungtivitis) diberikan obat
tetes mata yang mengandung antibiotik.
G. Pencegahan
Pengobatan yang adekuat terhadap infeksi hidung dan mata bisa
mengurangi resiko terjadinya dakriostenosis (obstruksi duktus nasolakrimalis).

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 15

DAFTAR PUSTAKA
1. Kanski, Jack J. Lacrimal Drainage System. Clinical Ophtalmology sixth
edition. 2007
2. Ilyas, Sidarta, Prof. dr. Stenosis dan Obstruksi Duktus Nasolakrimal.
Penuntun Ilmu Penyakit Anak edisi kedua. FKUI. 2003.
3. Wijana, Nana dr. Sp.M. Dakriostenosis. Ilmu Penyakit Mata.
4. Sastrosatomo, et all. Penanganan Gangguan Sistem Ekskresi Lakrimal.
FKUI: RSCM. 1993
5. http://www.academy.org.uk/tutorials/dilation.htm
6. http://attonk.blogspot.com/2009/03/dakriosistitis.html

Asep Riswandi 05310018