OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL

A. Definisi
Obstruksi duktus nasolakrimalis adalah penyumbatan duktus nasolakrimalis (saluran
yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke hidung). Duktus nasolakrimalis termasuk
dalam system lakrimalis sebagai komponen dari system ekskresi/drainase air mata.
B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis
Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan
drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur
pembentuk cairan air mata. Sistem eksresi mulai pada punctum lakrimal, kanalikuli lakrimal,
sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior. Cairan air mata disebarkan di atas
permukaan mata oleh kedipan mata. Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis,
glandula lakrimalis aksesorius, kanalikuli, punctum lakrimalis, sakkus lakrimalis, dan
duktusnasolakrimalis.

Gambar anatomi system lakrimalis

1Secara embriologis, glandula lakrimalis dan glandula lakrimalis assessorius berkembang
dari epitel konjungtiva. System lakrimasi glandula yang berupa kanalikuli, sakkus lakrimalis
dan duktus nasolakrimalis juga merupakan turunan ectoderm permukaan yang berkembang
dari korda epitel padat yang terbenam diantara prosessus maksilaris dan nasalis dari strukturstruktur muka yang sedang berkembang. Korda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir.

2Duktus nasolakrimalis biasanya terbentuk salurannya pada usia 8 bulan usia janin, tapi pada
umumnya penundaan dalam proses perkembangan yang dapat mengakibatkan sisa jaringan
membran atau stenosis pada setiap tingkat dalam sistem nasolakrimal - dari kanalikuli ke
ujung dari duktus nasolacrimal bawah. Persistent membran di bagian bawah duktus
nasolakrimal terjadi di hingga 70% dari neonatus (dacryostenosis). Namun, hanya 2-4% dari
bayi yang baru lahir menunjukkan gejala klinis penyumbatan saluran nasolakrimal.3
1.Sistem Sekresi Air Mata
Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi basal air mata perhari
diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung menurun seiring dengan pertambahan
usia. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa
lakrimalis pada kuadran temporal di atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari
ini terletak didalam palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral
aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih
kecil. Setiap lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang terdiri dari tiga sampai
dua belas duktus yang bermuara di forniks konjungtiva superior. Sekresi dari kelenjar ini
dapat dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah
melewati tepian palpebra (epiphora). Persarafan pada kelenjar utama berasal nukleus
lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur kompleks dari cabang
maksilaris nervus trigeminus. Kelenjar lakrimal tambahan, walaupun hanya sepersepuluh dari
massa utama, mempunyai peranan penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan
kelenjar utama yang menghasilkan cairan serosa namun tidak memiliki sistem saluran.
Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama forniks superior. Sel goblet
uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin.
Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis ditepian palpebra memberi substansi lipid pada
air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film
prekorneal (Sullivan,1996 dan Kanski, 2003).
Glandula lakrimalis terdiri dari struktur berikut :
1.Bagian orbita berbentuk kenari yang terletak di dalam fossa lakrimalis disegmen temporal
atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebraoleh kornu lateralis dari muskulus
levator palpebra.
2.Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dariforniks
konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuaramelalui kira-kira 10
lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebral glandula lakrimalis dengan
forniks konjungtiva superior.Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua
saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.Glandula
lakrimalis assesorius (glandula Krause dan Wolfring) terletak didalam substansia propia di
konjungtiva palpebrae.
2. Sistem Ekskresi Air Mata

Sistem ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.
Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting mulai dilateral, menyebarkan air
mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya kedalam sistem ekskresi pada aspek
medial palpebra. Setiap kali mengedip, muskulusorbicularis okuli akan menekan ampula
sehingga memendekkan kanalikulihorizontal. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan
sesuai dengan kecepatan penguapannya, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke
sistem ekskresi.Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan masuk ke punkta sebagian
karenahisapan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang
mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Secara bersamaan, palpebra
ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingisakus lakrimalis
berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanannegatif pada sakus. Kerja
pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus,yang kemudian masuk melalui duktus
nasolakrimalis karena pengaruh gaya beratdan elastisitas jaringan ke dalam meatus
inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip-katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat
aliran balik air mata danudara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup
Hasner di ujungdistal duktus nasolakrimalis (Sullivan, 1996). Berikut adalah ilustrasi dari
sistemekskresi air mata yang berhubungan dengan fungsi gabungan dari muskulusorbikularis
okuli dan sistem lakrimal inferior (Wagner, 2006).

Gambar Sistem Ekskresi Lakrimalis

3.Air Mata
Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap lembab oleh air mata. Air
mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan disertai dengan mukus dan lipid oleh
organ sekretori dari sel-sel pada palpebra sertakonjungtiva. Sekresi yang dihasilkan inilah
yang disebut sebagai film air mata ataufilm prekorneal. Analisis kimia dari air mata
menunjukkan bahwa konsentrasigaram didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma
darah.
Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yangmemiliki aktivitas
sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria( Encyclopdia Britannica, 2007).
Walaupun air mata mengandung enzim bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota (2007), hal
ini tidak dianggap sebagaiantimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme
tersebut, air matalebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme
tersebutdan produk-produk yang dihasilkannya.K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi
lebih tinggi dalam air matadari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5
mg/dL) dan urea(0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti
perubahankonsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski
adavariasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mataadalah
isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L(Whitcher, 2000).
Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin dalamkomposisi air mata
(Pflugfelder, S.C., 2004).

Gambar Komposisi Air Mata

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagaistimuli. Stimulus
tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva,mukosa hidung, stimulus pedas
yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya terang. Selain itu, air mata juga akan keluar
sebagai akibat dari muntah, batuk danmenguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan
emosional. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata
menghilang. Hal inidapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata
menyebabkan penghambatan
hantaran
pada
ujung
nervus
sensoris
yang
mengakibatkan penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas
air mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkaneferen
oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yangmemberikan
pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian obat yang
parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresisedangkan pemberian
obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunansekresi. Refleks sekresi air mata
yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagairespon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada
aparatus lakrimalis tidak selalusempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis
tanpa sekresi air mata(Encyclopdia Britannica, 2007).
Air mata mengalir dari lacuna lakrimalis melalui pungtum superior daninferior dan
kanalikule ke sakkus lakrimalis yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus
nasolakrimalis berlanjut ke bawah dari sakkus lakrimasi dan bermuara kedalam meatus
inferior dari rongga nasal . Air mata diarahkan ke dalam pungtumoleh isapan kapiler , gaya
berat, dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat, dan
kerja memompa dari otot Horner yangmerupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke
titik di belakang sakkuslakrimalis, semua cenderung meneruskan air mata ke bawah melalui
duktusnasolakrimalis ke dalam hidung.
C.Etiologi
Dalam keadaan normal, air mata dari permukaan mata dialirkan ke dalamhidung melalui
duktus nasolakrimalis. Jika saluran ini tersumbat, air mata akan menumpuk dan mengalir
secara berlebihan ke pipi. Penyumbatan bisa bersifat parsial (sebagian) atau
total.Penyumbatan duktus nasolakrimalis (dakriostenosis) bisa terjadi akibat:
1.Gangguan perkembangan sistem nasolakrimalis pada saat lahir (ODNLK)
2.Infeksi hidung menahun
3.Infeksi mata yang berat atau berulang
4.Patah tulang ( fraktur ) hidung atau wajah
5.Tumor

Obstruksi duktus nasolakrimal congenital (ODNLK) merupakan gangguan system lakrimal

yang paling lazim, terjadi pada sampai 5% bayi baru lahir.Biasanya disebabkan kanalisasi
yang tidak lengkap duktus nasolakrimalis denganmembrane sisa pada ujung bawah duktus
nasolakrimalis, dimana duktus ini masuk rongga hidung.
D.Gejala
Tanda-tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah lahir dan sering
bertambah berat karena infeksi saluran pernapasan atas atau karena pemajanan atas suhu
dingin atau angin. Manifestasi obstruksi nasolakrimalis yang paling lazim adalah berair
mata (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah(peningkatan di cekungan air mata,
penimbunan atau kubangan) sampai banjir air mata yang jelas (epifora), penimbunan
cairan mukoid atau mukopurulen (seringdigambarkan oleh orang tua sebagai nanah), dan
kerak. Mungkin ada eritema ataumaserasi kulit karena iritasi dan gesekan yang disebabkan
oleh tetes-tetes air matadan cairan.Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem
nasolakrimalis biasanyamenyebabkan pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi (epifora)
dari salah satuataupun kedua mata (lebih jarang) pada bayi berumur 3-12
minggu.Penyumbatan ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya pada usia 6 bulan,
sejalan dengan perkembangan sistem nasolakrimalis.

E.Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.Pemeriksaan penunjang
lainnya adalah:
1.Pewarnaan mata dengan zat fluoresensi untuk menilai pengaliran air mata
Uji pewarna hilangnya Fluorescein mungkin berguna - setetes pewarna ditanamkan ke dalam
kedua matanya dan biasanya akan menghilang selama 5 menit jika saluran yang paten, dan
selanjutnya dapat terlihat dalam lubang hidung menggunakan cahaya biru.
2.Probing dan Irigasi (Tes Anel) Lakukan probing yang mula-mula dimasukan vertical ke
dalam pungtumlakrimal, kemudian horizontal, ke dalam kanalikuli lakrimal, sampaiujungnya
menyentuh dinding dari sakus lakrimal, tariklah sedikit keluar,lalu sonde diputar 90 derajat
ke atas dengan hati-hati. Kalo sonde ini telah berhasil, disusul dengan tes Anel. Dengan
menggunakan sempritan yang diisi dengan larutan garam fisiologis.Tes Anel (+), bila terasa
asin di tenggorokan, berarti salurannya berfungsi baik.Tes Anel (-), bila tidak terasa asin,
berarti ada kelainan di dalam saluranekskresi tersebut. Bila cairan keluar lagi dari pungtum
lakrimal superior, berarti ada obstruksi di duktus nasolakrimalis. Kalau cairan kembali
melalui pungtum lakrimal inferior, berarti obstruksi terdapat di ujung nasal kanalikuli
lakrimal inferior.

Gambar Tes IrigasiGambar Tes Irigasi

Gambar Tes Probing

3.Tes warna Jones Tes ini jarang diperlukan dan hanya diindikasikan pada pasien
dengansuspek obstruksi partial dari system drainase. Pasein-pasien denganmanifestasi
epifora, tetapi system lakrimal dapat di irigasi dengan syringe.Tes ini tidak bernilai pada
obstruksi yang total.a.Tes Primer, memperbedakan obstruksi partial saluran lakrimal
darihipersekresi primer air mata. Pertama, setetes fluorecein 2% dimasukan dalam sakus
conjunctiva. Setelah sekitar 5 menit, ujungcotton bud yang telah dibahasi dengan local
anastesi dimasukandibawah aliran inferior dari duktus nasolakrimalis. Interpretasi hasil :
Positif : terdapatnya fluorecein dari hidung mengindikasikan patensi dari system drainase.

 Negatif : tidak terdapatnya warna dari hidung mengindikasikan obstruksi partial atau
kegagalan dari mekanisme pompa lakrimal. Pada hasil ini tes warna sekunder diperlukan.

b.Tes Sekunder (irigasi), mengindikasikan kemungkinan letak obstrukasi partial. Anestesi

topical dimasukan dan beberapa sisafluorecein dikeluarkan. System drainase di irigasi dengan
larutansalin.
Positif : terdapatnnya campuran cairan saline fluorecein dari hidung mengindikasikan bahwa
fluorecein masuk ke dalamsakus lakrimalis, sehingga terdapat obstruksi partial dariduktus
nasolakrimalis.

 Negatif : tidak terdapatnya cairan saline dari hidungmengindikasikan tidak masuknya

fluorecein ke dalam sakuslakrimalis. Ini berarti obstruksi partial dari pungtum,kanalikuli atau
kanalikuli komunis, atau tidak sempurnanya mekanisme pompa lakrimalis.

4.Radiografi kontras khusus untuk menilai duktus nasolakrimalis (Digital Subtraction

Dacryocystography

Gambar Digital Substraction Dacryocystography

5.Nuclear Lacrimal Scintigraphy Scintigraphy adalah tes yang dibuat untuk menentukan
drainase air matalebih kondisi psikologis dari pada dacryocystography. Sehingga
tidak memperlihatkan visualisasi anatomi secara detil. Tes ini menggunakan radionukleid
teknium-99.
6.Lakrimal endoskopiVisualisasi secara langsung mukosa membrane dari system
lakrimalinferior. Sampai saat ini, endoskopi system lakrimal inferior bukan prosedur rutin.

F. Penatalaksanaan
Dibedakan penanganan pada anak-anak dengan penanganan pada orang dewasa. Epifora yang
disertai hard stop menunjukkan letak sumbatan nasolakrimal.Perkembangan sistim ekskresi
lakrimal, khususnya duktus nasolakrimalis bervariasi pada anak-anak yang mengalami
kelainan pembukaan Membrana Hassner.Timbulnya epifora bersamaan dengan berfungsinya
glandula lakrimalis sebagaisistim sekresi. Orang tua pada umumnya lebih menyukai cara
yang tidak menyakitianak. Sondage vertikal sebaiknya dihindari karena kemungkinan false
route sangat besar. Massage daerah lakrimal menjadi pilihan pertama. Massage dengan
tekanan pada pangkal hidung ke arah inferior dilakukan satu-dua menit tiap hari. Bila
dalam jangka waktu tiga bulan tidak menunjukkan perbaikan maka irigasi
berulangmerupakan langkah berikutnya yang dilakukan sampai anak berusia 1(satu)
tahun.Batas usia ini tidak mutlak, apabila tanda radang tidak ada maka irigasi
dapatdilanjutkan sampai anak berusia dua tahun.Suatu tindakan yang lebih agresif berupa
intubasi tabung silikon dariJackson dapat juga dilakukan antara usia dua tahun dengan
pembiusan umum.Sumbatan nasolakrimal pada orang dewasa pada umumnya merupakan

indikasisuatu tindakan pembedahan yaitu dakriositorinostomi. Pembedahan

dilakukan pada keadaan peradangan tidak sedang dalam eksaserbasi akut.

ini

Gambar Dacryocystorhinostomy
Ballon dacryocystoplasty biasa digunakan pada anak dengan obstruksiduktus nasolakrimalis
congenital dan pada dewasa dengan obstruksi duktusnasolakrimalis partial.Jika terjadi
peradangan pada konjungtiva (konjungtivitis) diberikan obattetes mata yang mengandung
antibiotik.
G.Pencegahan
Pengobatan yang adekuat terhadap infeksi hidung dan mata bisa mengurangiresiko terjadinya
dakriostenosis (obstruksi nasolakrimalis)

DAFTAR PUSTAKA
1.Kanski, Jack J. Lacrimal Drainage System. Clinical Ophtalmology sixthedition. 2007
2.Ilyas, Sidarta, Prof. dr. Stenosis dan Obstruksi Duktus Nasolakrimal.Penuntun Ilmu
Penyakit Anak edisi kedua. FKUI. 2003.
3.Wijana, Nana dr. Sp.M. Dakriostenosis. Ilmu Penyakit Mata.
4.Sastrosatomo, et all. Penanganan Gangguan Sistem Ekskresi Lakrimal.FKUI: RSCM. 1993
5.http://www.academy.org.uk/tutorials/dilation.htm
6.http://attonk.blogspot.com/2009/03/dakriosistitis.html