biliary Sirosis

Sebuah istilah luas yang dikategorikan oleh sirosis bilier primer dan sekunder .

Primary Biliary Sirosis

Primary biliary cirrhosis ( PBC ) adalah penyakit kolestasis kronis dan progresif hati .
Etiologi tidak diketahui , meskipun diduga autoimun di alam . Patologi utama penyakit ini
adalah rusaknya saluran-saluran empedu kecil -menengah , yang mengarah ke kolestasis
progresif dan penyakit hati stadium akhir sering .
Primary biliary cirrhosis paling sering adalah penyakit wanita dan terjadi antara usia 40 dan
60 tahun . Gejala dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien serta mendorong kelemahan .
Meskipun ada berbagai pendekatan terapi , transplantasi hati adalah satu-satunya pilihan
untuk tahap terminal penyakit dengan tingkat kekambuhan yang relatif tinggi meskipun terapi
imunosupresif .
Patofisiologi
Sebuah penghancuran terus menerus saluran empedu kecil dan menengah terjadi , yang
dimediasi oleh limfosit CD4 dan CD8 diaktifkan . Akibatnya , kolestasis kronis adalah
temuan klinis dan laboratorium terkemuka . Setelah limfosit ini dihancurkan , itu mapan
bahwa regenerasi saluran empedu yang baik tidak mungkin atau tidak efisien .
Setelah hilangnya saluran-saluran empedu intra - hepatik , gangguan aliran empedu yang
normal terjadi dengan retensi dan pengendapan zat beracun , yang biasanya diekskresikan ke
dalam empedu . Retensi zat beracun , seperti asam empedu dan tembaga , bisa menyebabkan
kerusakan diperpanjang sekunder dari saluran-saluran empedu dan hepatosit . Selain itu,
peningkatan ekspresi antigen HLA kelas II di hati memperlihatkan hepatosit dan saluran
empedu sel epitel limfosit T yang teraktivasi dan mungkin memperburuk imunologis
dimediasi sitotoksisitas . Sebuah asosiasi telah disarankan antara PBC dan haplotype HLA DR8 dan , untuk beberapa populasi , HLA - DPB1 .
Studi telah menghubungkan faktor lingkungan , termasuk agen infeksi melalui infeksi saluran
kemih atau bahan kimia yang terkandung dalam asap rokok , induksi primary biliary cirrhosis
pada individu yang rentan secara genetik sementara estrogen eksogen dapat berkontribusi .
Ini bisa menjelaskan dominasi perempuan dari penyakit.
Mortalitas / Morbiditas
Untuk pasien asimtomatik dengan antibodi anti - mitokondria ( AMA ) - positif temuan ,
profil hati yang normal biokimia , dan fitur histologis yang kompatibel dengan PBC ,
perkembangan penyakit ini relatif lambat , namun harapan hidup pasien tidak identik dengan
yang ada pada populasi umum . Dari pasien ini , 40-67 % mengembangkan penyakit
bergejala pada sekitar 5-7 tahun . Setelah mereka mengembangkan gejala-gejala ( terutama

kolestasis ) dan tetap tidak diobati , median durasi kelangsungan hidup pasien berkisar 5,5-12
tahun . Umumnya , durasi hidup rata-rata dari waktu diagnosis adalah 7,5 tahun untuk pasien
yang bergejala dan 16 tahun untuk pasien yang tidak menunjukkan gejala . Perubahan yang
signifikan dalam tingkat kematian telah melihat sejak awal 1980-an dengan peningkatan usia
kematian. Ini mungkin menjadi konsekuensi dari pengobatan .
frekuensi
Ras: sirosis bilier primer lebih sering terjadi pada orang Eropa Utara dan kurang umum
pada populasi keturunan Afrika .
Jenis Kelamin: Perempuan merupakan 75-90 % dari pasien-pasien dengan PBC . Pria yang
terkena dampak memiliki perjalanan penyakit yang mirip dengan perempuan , namun lakilaki tampaknya lebih mungkin untuk mengembangkan karsinoma hepatoseluler .
Umur : sirosis bilier primer kebanyakan mempengaruhi wanita paruh baya , dengan usia
rata-rata 39 tahun . Onset biasanya terjadi pada orang berusia 30-65 tahun . Namun, pasien
semuda 22 tahun dan setua 93 tahun pada saat diagnosis telah dilaporkan .
Tanda dan Gejala
Sejarah Klinis : Pasien dengan sirosis bilier primer kebetulan didiagnosis selama evaluasi
darah rutin .
Kelelahan sering gejala pertama kali dilaporkan . Hal ini dapat menyebabkan kecacatan
pada beberapa pasien dan telah dikaitkan dengan depresi dan perilaku obsesif-kompulsif .
Etiologi tidak diketahui , namun , kelainan tidur , siang hari mengantuk sangat berlebihan ,
telah diidentifikasi dalam proporsi yang signifikan dari pasien dan telah dikaitkan dengan
tingkat kelelahan .
Pruritus merupakan gejala umum lain yang muncul terkait dengan pengendapan asam
empedu di kulit .
Sebuah kanan atas ketidaknyamanan kuadran umumnya dilaporkan oleh pasien
Pemeriksaan Fisik : Hal ini tergantung pada tahap penyakit . Pada tahap awal , temuan
pemeriksaan normal . Sebagai penyakit kemajuan , excoriations kulit , atau temuan sirosis
mungkin hadir . Temuan lain dapat
Hati diperbesar
Hyper - pigmentasi
Limpa membesar
penyakit kuning
excoriations kulit

Mata kering dan mulut

Cincin Kayser - Fleischer yang lingkaran hitam yang muncul untuk mengelilingi iris.The
adalah karena pengendapan tembaga dalam hati . Tanda ini sangat jarang terjadi .
Stigmata penyakit hati lanjut (yaitu , sirosis ) , spider nevi seperti , eritema palmaris , asites
, pengecilan otot temporal dan proksimal , dan edema perifer
Diagnosis Banding dapat keliru sebagai
autoimmune Hepatitis
Obstruksi bilier
Graft Versus Penyakit host
Primary sclerosing cholangitis
sarkoidosis
Obat -induced hepatotoksisitas
Idiopathic dewasa ductopenia
pemeriksaan
Studi laboratorium
Sebuah elevasi aminotransferases alanine aminotransferase ( ALT ) dan aspartat
aminotransferase ( AST ) dapat diidentifikasi pada kebanyakan pasien dengan PBC , tetapi
peningkatan yang signifikan dari alkali fosfatase ( ALP ) , Glukosa glutamyl transpeptidase
( GGTP ) , dan tingkat immunoglobulin ( terutama immunoglobulin M [ IgM ] ) biasanya
temuan yang paling menonjol .
Tingkat lipid dan kadar kolesterol dapat ditingkatkan , dengan peningkatan high-density
lipoprotein ( HDL ) fraksi . Temuan terakhir menjelaskan mengapa pasien ini tidak memiliki
peningkatan risiko untuk aterosklerosis .
Peningkatan laju endap darah merupakan temuan lain .
Sebagai penyakit berlangsung sirosis , tingkat bilirubin tinggi , waktu protrombin
berkepanjangan , dan tingkat albumin menurun dapat ditemukan . Tingkat bilirubin yang
meningkat adalah tanda menyenangkan dari perkembangan penyakit , dan transplantasi hati
harus dipertimbangkan .

Trombositopenia merupakan indikasi hipertensi portal . Selain itu , tetapi tidak

sebagaimana biasanya , kelainan meliputi peningkatan kadar ceruloplasmin , asam empedu ,
dan serum hyaluronate .
Ciri dari penyakit ini adalah adanya antibodi anti - mitokondria ( AMA ) dalam serum
tersebut .
AMA dapat ditemukan dalam 90-95 % pasien dengan sirosis bilier primer , dan mereka
memiliki spesifisitas 98 % untuk penyakit ini .
Antibodi ini menargetkan komponen yang berbeda , terutama enzim , dalam
mitokondria .
Kehadiran anti - M2 , anti - M4 , anti - M8 , dan anti - M9 telah dikaitkan dengan tingkat
keparahan dari primary biliary cirrhosis . Pasien dengan profil A (yaitu , hanya anti - M9 )
atau profil B (yaitu , anti - M9 dan / atau anti - M2 - positif dengan enzyme-linked
immunosorbent assay [ ELISA ] ) memiliki perjalanan penyakit yang lebih baik dibandingkan
pasien dengan profil C ( yaitu , anti - M2 , anti - M4 , dan / atau anti - M8 - positif dengan
ELISA ) dan profil D (yaitu , anti - M2 , anti - M4 , dan / atau anti - M8 - positif dengan
ELISA dan melengkapi fiksasi uji ) .
Antibodi antinuclear ( ANA ) dapat diidentifikasi dalam 20-50 % pasien dengan PBC .
Beberapa pasien memiliki fitur klinis , biokimia , dan histologis primary biliary cirrhosis
, namun mereka sera negatif untuk AMA . Diagnosis kolangitis autoimun telah digunakan
untuk pasien, tetapi apakah pasien ini mewakili kelompok primary biliary cirrhosis AMA negatif adalah menjadi bahan perdebatan . Dalam hal penanda autoimun , profil mereka
kompatibel dengan jenis hepatitis autoimun (yaitu , high- titer ANA dan / atau SMA ) .
Sejarah alam dan kondisi autoimun terkait dalam primary biliary cirrhosis AMA - positif
dan AMA - negatif tampaknya identik . Sebuah seksama terhadap pola biokimia hati
mengungkapkan kolestasis ( yaitu , ALP dan GGTP yang tinggi ) , dan temuan biopsi hati
yang kompatibel dengan cedera duktus empedu , ductopenia , kolestasis , dan granuloma .
Studi pencitraan
USG perut , CT scan , atau MRI adalah penting untuk mengeluarkan obstruksi bilier .
Temuan nonspesifik meliputi peningkatan echogenicity dari parenkim hati dan temuan
kompatibel dengan hipertensi portal .
Limfadenopati Portal dapat diakui dalam sekitar 15 % dari pasien tersebut .

Setelah pasien sirosis , temuan kompatibel dengan hipertensi portal ( misalnya , penampilan
nodular hati , splenomegali , varises intra - abdomen , asites ) dapat diamati . Pada tahap ini ,
tindak lanjut pencitraan setiap 6 bulan dengan USG perut disarankan untuk deteksi dini
keganasan hati .
prosedur
Diagnosis primary biliary cirrhosis harus dibentuk atau dikonfirmasi dengan melakukan
biopsi hati perkutan atau laparoskopi . Prosedur ini juga menyediakan informasi tambahan
tentang tahap penyakit dan prognosis pasien .
Pada tahap akhir penyakit (yaitu , sirosis ) , studi endoskopi atas harus dilakukan . Jika
pasien telah mengembangkan varises esofagus , pengobatan profilaksis ( misalnya , beta blocker , nitrat ) dapat dimulai dalam upaya untuk mencegah perdarahan varises .
Temuan histologis : sirosis bilier primer ditandai dengan kronis , non supuratif , kolangitis
destruktif kecil saluran empedu interlobular dengan diameter 40-80 mm . Lesi awal sinyal
kerusakan membran basal dari saluran-saluran empedu dan hiperplasia reaktif dari lapisan
epitel . Lymphocytic dan infiltrasi sel plasma , dengan kondensasi eosinofilik di saluran
portal, adalah fitur lain . Epithelioid agregat atau granuloma dapat ditemukan di sekitar
saluran empedu . Fibrosis dan sirosis berkembang kemudian .
pementasan
Tahap 1 ( tahap portal Ludwig ) : peradangan Portal , kelainan saluran empedu , atau
keduanya yang hadir .
Tahap 2 (tahap periportal ) : fibrosis periportal hadir , dengan atau tanpa peradangan
periportal atau pembesaran menonjol dari saluran portal dengan tampaknya utuh , baru
dibentuk piring membatasi .
Tahap 3 (tahap septum ) : fibrosis Septal dengan inflamasi aktif , pasif paucicellular septa ,
atau keduanya yang hadir .
Tahap 4 ( sirosis ) : Nodul dengan berbagai tingkat peradangan yang hadir .
pengobatan
Perawatan medis : Tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat laju perkembangan
penyakit dan untuk mengurangi gejala ( misalnya , pruritus , osteoporosis , sindrom sicca ) .
Transplantasi hati tampaknya menjadi satu-satunya prosedur menyelamatkan nyawa .
Ursodeoxycholic acid ( UDCA ) adalah obat utama yang digunakan untuk memperlambat
perkembangan penyakit . Pasien dengan penyakit dini memiliki perbaikan klinis , biokimia ,
dan histologis . Laporan menunjukkan bahwa UDCA menunda kebutuhan untuk transplantasi
atau penundaan kematian. Kemanjuran obat ini dalam tahap akhir ( yaitu , sirosis )
dipertanyakan . Pasien yang mencapai respon biokimia untuk UDCA setelah 1 tahun

pengobatan dilaporkan memiliki tingkat kelangsungan hidup yang mirip dengan populasi
kontrol yang cocok , dan pengamatan ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi populasi
tidak menanggapi yang akan membutuhkan alternatif atau pengobatan tambahan. Penggunaan
UDCA setelah transplantasi dengan bukti kekambuhan penyakit telah dikaitkan dengan
respon biokimia , meskipun perannya dalam menunda perkembangan histologis perlu
penyelidikan lebih lanjut .
pengobatan antipruritus
Pruritus sering refrakter terhadap terapi medis dan kualitas dampak signifikan hidup
pasien . Antihistamin adalah agen lini pertama untuk mengurangi pruritus pada tahap awal
dan baris pertama pengobatan untuk pasien dengan pruritus ringan sampai sedang . Gunakan
hati-hati pada pasien dengan sirosis dan tanda-tanda ensefalopati karena antihistamin dapat
lebih menekan fungsi otak .
Cholestyramine dan colestipol efektif dalam eksekusi garam empedu dalam lumen usus .
A 1 - delay sampai 4 hari diharapkan sebelum remits gatal .
Rifampin juga dapat digunakan , tetapi mekanisme yang tepat tindakan tidak jelas
( mungkin melibatkan penghambatan penyerapan asam empedu ke dalam hepatosit dan
fasilitasi ekskresi asam empedu dihidroksi dan monohidroksi dan asam empedu beracun ) .
Rifampisin digunakan pada pasien yang kondisinya tidak menanggapi cholestyramine .
Beberapa bukti menunjukkan bahwa dronabinol ( Marinol ) dapat digunakan untuk efek
yang baik .
Plasmapheresis juga telah diterapkan untuk pasien dengan pruritus parah keras untuk
perawatan medis . Hasil telah baik .
Bedah Perawatan : Ketika penyakit berkembang menjadi sirosis , tingkat bilirubin tinggi ,
waktu protrombin berkepanjangan , dan tingkat albumin menurun dapat ditemukan . Tingkat
bilirubin yang meningkat adalah tanda menyenangkan dari perkembangan penyakit , dan
transplantasi hati harus dipertimbangkan . Transplantasi hati tampaknya menjadi satu-satunya
prosedur menyelamatkan nyawa .
Kegiatan : Peningkatan aktivitas dianjurkan , terutama pada wanita menopause , mencegah
osteoporosis .
Obat : Tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat laju perkembangan penyakit dan
untuk mengurangi gejala ( misalnya , pruritus , osteoporosis , sindrom sicca ) . Transplantasi
hati tampaknya menjadi satu-satunya prosedur menyelamatkan nyawa .
Asam empedu : UDCA adalah obat utama yang digunakan untuk memperlambat
perkembangan penyakit . Pasien dengan penyakit dini memiliki perbaikan klinis , biokimia ,
dan histologis . Laporan menunjukkan bahwa UDCA menunda kebutuhan untuk transplantasi
atau penundaan kematian. Kemanjuran obat ini dalam tahap akhir ( yaitu , sirosis )
dipertanyakan .

Ursodiol ( Actigall ) : menggantikan asam empedu endogen dari peredaran enterohepatic ,

menstabilkan membran hepatoseluler , dan mengurangi ekspresi abnormal HLA kelas I dan II
molekul pada hepatosit .
Tindak lanjut dan Komplikasi
Osteoporosis akibat formasi penurunan tulang telah ditemukan pada sepertiga pasien .
Kekurangan vitamin yang larut dalam lemak merupakan komplikasi yang jarang yang
hadir pada pasien dengan lama hiperbilirubinemia .
Hiperkolesterolemia dan hiperlipidemia telah diidentifikasi dalam 85 % dari pasien .
Masalah motilitas esofagus dapat kadang-kadang terjadi , dengan tanpa gejala atau gejala
reflux esophagitis menyebabkan dan, mungkin , striktur . Hal ini lebih sering terjadi pada
pasien dengan sindrom CREST .
Pasien dengan penyakit kuning dapat mengembangkan steatorrhea . Komplikasi ini hasil
dari ekskresi asam empedu menurun . Insufisiensi pankreas Mild juga telah dilaporkan .
Asidosis tubulus ginjal dapat diamati dalam sekitar satu setengah dari pasien dengan PBC .
Deposisi tembaga dalam tubulus ginjal atau fenomena autoimun mungkin menjadi
mekanisme untuk komplikasi ini .
Hypothyroidism telah dicatat dalam 20 % dari pasien-pasien dengan PBC .
Hepatocellular carcinoma dapat berkembang , dengan kejadian keseluruhan sekitar 6 %
( 4,1 % pada wanita , 20 % pada pria dengan penyakit lanjut ) .
Bakteriuria asimptomatik telah ditemukan di 35 % dari pasien-pasien dengan PBC .
Trombositopenia autoimun dan hipoglikemia dengan autoantibodi reseptor insulin dapat
terjadi .
Mielitis transversa dan necrotizing mielopati yang disebabkan oleh vaskulitis dapat terjadi .
Neuropati perifer Xanthomatous mungkin terjadi .
prognosa
Faktor penentu yang paling dapat diandalkan prognosis pasien sirosis bilier primer adalah
tinggi tingkat bilirubin serum dan skor risiko Mayo .
Nilai bilirubin serum terus-menerus di atas 2 perkiraan tingkat kelangsungan hidup ratarata 4,1 tahun .

Kadar serum bilirubin terus-menerus di atas 6 mg / dL , memperkirakan rata-rata tingkat

kelangsungan hidup 2,1 tahun .
Kadar serum bilirubin terus-menerus di atas 10 mg / dL , memperkirakan rata-rata
tingkat kelangsungan hidup 1,4 tahun .
The Mayo skor risiko dihitung sebagai berikut :
R = 0.871 loge ( bilirubin dalam mg / dL ) + ( -2,53 ) loge ( albumin dalam g / dL ) +
0.039 umur dalam tahun + 2.38 loge ( waktu protrombin dalam hitungan detik ) + 0,859 (skor
edema dari 0 , 0,5 , atau 1 )
Pengobatan dengan UDCA sebelum transplantasi hati tidak mengubah hasil
posttransplantation .

Secondary Biliary Sirosis

Sirosis bilier sekunder adalah suatu kondisi yang berkembang karena obstruksi parsial atau
total jangka panjang dari saluran-saluran empedu besar di luar dari hati ( dikenal sebagai
saluran empedu dan cabang utama ) . Ketika saluran rusak , empedu ( yang merupakan zat
yang membantu mencerna lemak ) menumpuk di hati dan merusak jaringan hati . Seiring
waktu, sirosis bilier sekunder dapat berkembang dan bahkan membuat hati berhenti bekerja .

Penyebab Secondary Biliary Sirosis dapat mencakup

Mempersempit ( striktur ) dari saluran empedu setelah operasi kandung empedu
Batu empedu
pankreatitis kronis
Pericholangitis
Idiopathic sclerosing cholangitis
Atresia bilier bawaan
Cystic fibrosis .
Semua kondisi ini dapat menyebabkan sirosis bilier sekunder karena mereka menyebabkan
obstruksi parsial atau lengkap jangka panjang dari saluran empedu atau cabang utama .

Gejala sekunder Biliary Sirosis

Selama tahap awal sirosis bilier sekunder , seseorang mungkin bahkan tidak tahu bahwa nya
hati sedang rusak . Dia mungkin tidak memiliki gejala sirosis bilier sekunder , atau melihat
adanya perubahan fisik tubuhnya . Jika seseorang memiliki gejala sirosis bilier sekunder ,
gejala yang paling umum adalah kulit gatal , kelelahan , dan sakit kuning ( menguningnya
mata dan kulit ) .

Gejala sirosis bilier sekunder lainnya mungkin termasuk :

Sakit perut ( atau sakit perut ) di sisi kanan

demam
Gelap dari daerah yang terkena kulit
Pale berwarna , besar , berbau busuk tinja
mudah memar
nyeri tulang
Osteoporosis ( pengeroposan tulang )
buta ayam
Deposit lemak di sekitar mata dan di atas sendi dan tendon
radang sendi
osteoporosis
masalah tiroid
retensi cairan
mulut kering
Mata kering .

Banyak dari gejala-gejala ini mirip dengan primary biliary cirrhosis .

Mendiagnosis Secondary Biliary Sirosis
Dalam rangka untuk membuat diagnosis sirosis bilier sekunder , dokter akan mulai dengan
menanyakan sejumlah pertanyaan tentang riwayat kesehatan Anda , termasuk pertanyaan
tentang :
gejala
Kondisi medis saat ini , termasuk batu empedu
Setiap operasi , termasuk operasi kandung empedu
obat saat ini
Riwayat keluarga kondisi medis
Riwayat perjalanan ke luar negeri
Alkohol dan / atau penggunaan narkoba .
Penyedia layanan kesehatan juga akan melakukan pemeriksaan fisik untuk mencari tandatanda dan gejala sirosis . Penyedia layanan kesehatan mungkin juga merekomendasikan tes
tertentu laboratorium , x-ray - dan , dalam beberapa kasus , biopsi hati ( operasi sederhana
untuk menghapus sepotong kecil jaringan hati ) untuk membantu mendiagnosis sirosis bilier
sekunder .
Pengobatan untuk Secondary Biliary Sirosis
Untuk mengobati sirosis bilier sekunder, obstruksi saluran empedu harus diblokir . Untuk
melakukan hal ini , penyedia layanan kesehatan dapat merekomendasikan operasi atau
prosedur yang dikenal sebagai endoscopic retrograde cholangiopancreatography ( ERCP
untuk pendek ) .

Pengobatan yang efektif dari hasil obstruksi dalam perbaikan yang signifikan dalam gejala
dan kelangsungan hidup , bahkan pada mereka dengan sirosis .

Ketika obstruksi tidak dapat dikurangi , antibiotik dapat membantu dalam mengendalikan
gejala , namun , penyakit ini akan terus berkembang