Lampiran 2

DATA DASAR PIN PO

KABUPATEN :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH
NO

NAMA PUSKESMAS

TOTAL

DESA BIASA

DESA SULIT

UMLAH

DATA DASAR PIN POLIO 2016

JUMLAH SASARAN PIN

JUMLAH TENAGA
POS IMUNISASI /
BALITA 0 - 59 BULAN
PELAKSANA
POSYANDU
( 7 APRIL 2011 s/d MARET 2016 )
5

JUMLAH TENAGA
SUPERVISOR
10

KETERANGAN
11

Lampiran 2
DATA KEBUTUHAN LOGISTIK PIN POLIO 2016
KABUPATEN :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :

NO

NAMA PUSKESMAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

JUMLAH SASARAN PIN POLIO

0 - 59 BULAN
(7 APRIL 2011 - MARET 2016 )
3

LOGISTIK PIN POLIO 2016

ARAN PIN POLIO

9 BULAN
1 - MARET 2016 )
5

KEBUTUHAN
VAKSIN POLIO
6

KETERANGAN
7

Blitar, ....................................20....
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda

NIP. 19601212 198701 2 002

Lampiran 7

DATA K
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO

PUSKESMAS

TOTAL

JUMLAH POS
3

SASARAN
PENDATAAN
4

TENAGA PUSKES
BIDAN
5

DATA KETENAGAAN UNTUK PIN POLIO 2016

TENAGA PUSKESMAS
PERAWAT
KESH LAINNYA
6
7

UPS, RSU, dan PENDIDIKAN

BIDAN
PERAWAT
KESH LAINNYA
8
9
10

TOTAL KEBUTUHAN
RENCANA
TANGGAL
TENAGA
TENAGA
LAMA PELAKSANAAN PELAKSANAAN
11
12
13
14

Lampiran 8

PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO 20

POSYANDU / POS IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :
NO

NAMA ANAK

UMUR

NAMA ORANG TUA

JUMLAH PEMAKAIAN
VAKSIN
DROPER

PELAKSANAAN PIN POLIO 2016

FORM 1. POS PELAYANAN

ALAMAT

KETERANGAN

Lampiran 9

REKAPITULASI HASIL PEL

TINGKAT PU
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :
BULAN / TAHUN :

NO

DESA

JUMLAH SASARAN
POLIO 0 - 59 BULAN
( 7 APRIL 2011 - MARET 2016 )

REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

TINGKAT PUSKESMAS

CAKUPAN
JUMLAH

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN POLIO
DROPER
DITERIMA
DIPAKAI
SISA
DITERIMA
6

& LOGISTIK
DROPER
DIPAKAI
10

SISA
11

CHECKLIST SUPERVISI PIN POLI

(SEBELUM PELAKSANAAN
Nama Supervisor
Kab / Kota

NO
PERENCANAAN

KOMUNIKASI

VAKSIN DAN LOGISTIK

CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO 20

(SEBELUM PELAKSANAAN)
Nama Supervisor
Kab / Kota

KEGIATAN
PERENCANAAN
Mikroplan
Pembentukan Tim Imunisasi
Pelatihan Petugas
Pelatihan Kader
Pembentukan tenaga tambahan / cadangan untuk desa risiko tinggi
KOMUNIKASI
Pertemuan sog mob/ LS/LP
IEC Material (Spanduk, Poster, Leaflet)
Buku pedoman PIN Polio, Petunjuk teknis pelaksanaan telah diterima & rencana distribusi
Hasil survey cepat terhadap sosialisasi kepada masyarakat mengenai
:umur sasaran, jenis imunisasi, tempat pelaksanaan, tanggal pelaksanaan
Hasil survey cepat terhadap sosialisasi kepada komponen institusi sekolah mengenai PIN
VAKSIN DAN LOGISTIK
Penerimaan vaksin & logistik (ADS)
Logistik pendukung (gentianviolet 965, KIPI Kit)
Rencana distribusi vaksin & logistik
Kecukupan Choldchain
Kondisi choldchain baik, berfungsi dan terpantau teratur
Kecukupan vaccine carrier dan coolpack
Ketersediaan format pelaporan
Rencana distribusi format pelaporan
Rencana pembuangan limbah medis

IO 2016
N)
Jabatan
Puskesmas
HASIL OBSERVASI
YA
TIDAK

Tanggal

TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN