Protap Gigi

KATA PENGANTAR
Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang professional seiring dengan

visi RS Tk. IV Wira Bhakti Mataram diperlukan prosedur tetap sebagai rambu-rambu
pelayanan kesehatan. Sehubungan dengan ini SMF Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut
sebagai salah satu SMF di Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti Mataram berusaha membuat
Standar Prosedur Operasional yang meliputi :
1.
SPO pelayanan
2.
SPO tindakan
Semua petugas baik tenaga medis/paramedis dalam memberikan pelayanan wajib

berpedoman pada SPO ini dalam upaya memberikan pelayanan yang professional untuk
menekan sekecil mungkin kejadian-kejadian salah tindakan.
Dalam pelaksanaannya
setiap waktu SPO ini akan dievaluasi, untuk
kesempurnaannya tentu akan dilakukan perbaikan sesuai dengan perkembangan ilmu

pengetahuan.
Demikian Standar Prosedur Operasi (SPO) SMF Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut
ini disusun dengan harapan agar dijadikan pedoman dan dilaksanakan pada setiap
pelayanan.
Mataram, Desember 2010

Ketua SMF IKG
drg. Kadek Ari Yudanti

NIP : 197704092009122001
BAB I
PENDAHULUAN
I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti Mataram atau RST Mataram merupakan Badan
Pelaksana Kodam yang mempunyai tugas pokok memberikan dukungan dan pelayanan
Kesehatan. Salah satu jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan adalah pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut. Seiring dengan perkembangan kehidupan masyarakat dan
ilmu pengetahuan yang semakin pesat maka kesehatan gigi dan mulut menjadi semakin
penting. Dan menjadi kewajiban bagi setiap petugas kesehatan untuk tetap memelihara
dan berusaha meningkatkan kemampuannya. Dihadapkan dengan kendala keterbatasan
dana dan berbagai ragam jenis peralatan gigi, maka perlu disusun suatu Prosedur Tetap
pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Poliklinik Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti
Mataram.
II. Maksud dan Tujuan :
a. Maksud
Standar
Prosedur
Operasional
ini
dimaksudkan
untuk
memberikan gambaran mengenai penatalaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di

Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti Mataram.
b.Tujuan
: Tujuan pembuatan Standar Prosedur Operasional ini adalah
sebagai pedoman bagi personil Detasemen Kesehatan Wilayah Mataram dalam pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti Mataram.
BAB II
STANDARISASI KEMAMPUAN MEDIS
STANDARISASI KEMAMPUAN TINDAKAN MEDIS
Tingkat kemampuan poliklinik gigi Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti Mataram meliputi :
a.
Konservasi :
1) Penambahan Amalgam
2) Penambahan Sintetic/Komposite
3) Pembuatan Inlay atau Uplay
4) Pulp Caping
5) Pulpotomy / Mumifikasi
b.
Chirurgis :
1) Ekstraksi gigi
2) Operasi gigi 8 miring
3) Operasi 8 Impaksi
4) Perawatan Abses
5) Debridemen / perawatan luka / Wound treatment
6) Fraktur Pracesus Alveolaris
7) Splinting gigi goyang
8) Minor Surgery
c.
Rehabilitasi :
1) Protesa gigi lepasan Acrylic
2) Protesa gigi cekat / fixed dengan bahan acrylic
d.
Pencegahan :
1) Pembersihan karang gigi
2) Penyuluhan kesehatan gigi
3) Penyesuaian oklusi
4) Gingivektomy
e.
Perataan gigi :
Perawatan Orthodontia lepasan
f.
Ro Foto gigi
g.
PPBP-AD
1) Rikkes UBAD Wearving (gigi dan mulut)
2) Rikkes UBAD Pemeliharaan (gigi dan mulut)
STANDARISASI PERSONIL POLIKLINIK GIGI RUMAH SAKIT TK. IV WIRA

BHAKTI MATARAM
Medis :
1. Dokter gigi
2. Dokter gigi + PGC konservasi
3. Dokter gigi + Bedah Mulut
4. Dokter gigi + PGC Prostodonsi
Para Medis :
1. Perawat gigi
2. Tehniker gigi
Non Medis:
Pembantu perawat / administrasi
BAB III
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
BAB III.1
PENDERITA BEROBAT KE POLIKLINIK GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti
Mataram
6 Desember 2010
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
dr. IGN Aryana, Sp.B

Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Penderita adalah orang yang sakit, yang datang pada jam kerja di
poliklinik gigi untuk berobat
Sebagai acuan dalam tata laksana dan alur pasien berobat ke
poliklinik gigi.
Penderita berobat ke poliklinik harus mendaftar di loket kartu dan
mendapatkan penanganan dokter, semaksimal mungkin
PROSEDUR
1.
2.
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.
4.
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
Pendaftaran penderita
a. Penderita mendaftar di loket kartu
b. Petugas loket kartu :
Membuatkan berkas rekam medik (bagi pasien baru)
Mencarikan berkas rekam medik sesuai nomor kartu
(bagi pasien lama)
c. Perawat poliklinik gigi mengambil berkas rekam medik di
loket kartu
Penanganan penderita di poliklinik gigi
a. Perawat poliklinik gigi :
Administrasi penderita
b. Dokter :
Pemeriksaan dan terapi, memutuskan :
Perlu konsul ke poliklinik spesialis yang lain / rujuk
ke RS lain
Perlu pemeriksaan penunjang
Perlu control berikutnya
Loket kartu
Kasir rawat jalan
Unit pemeriksaan penunjang (lab, rontgen)
Ruang rawat inap
ALUR PENDERITA
PENDERITA
LOKET KARTU
POLIKLINIK GIGI
POL. SPES
LAIN
PEMERIKSAAAN
PENUNJANG
PASIEN SEMBUH
RAWAT
INAP
RUJUK KE
RS LAIN
BAB III.2
EXODONTIA
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/3
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Exodontia ialah suatu tindakan mengeluarkan / ekstraksi gigi dari
soketnya tanpa rasa sakit, higienis dan aman
Gigi gigi yang diekstraksi :
a. Gigi dengan infeksi
b. Gigi penyebab macam-macam abses jaringan lunak dank eras
c. Gigi untuk keperluan ortodonsia
d. Gigi untuk keperluan prostodonsia
e. Gigi dengan kelainan pertumbuhan :
Supernumerary
Impaksi
Malposisi
b. Gigi penyebab infeksi fokal
c. Gigi dengan karies besar yang tidak dapat dirawat secara
konservasi
No. Dokumen
SPO / / XII /
2010
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KLINIS
No. Revisi
01
Halaman
2/3
Pada kasus infeksi

a. Keadaan umum membaik
b. Tidak ada trismus
c. Rasa sakit sudah mereda / hilang
d. Seiring dijumpai adanya fistel atau bekas insisi oral (post abses
sub mukous) atau ekstra oral (abses subkutan)
e. Ada gigi dengan karies profunda dengan sondasi (-)
f. Intra oral : fistel multiple kadang-kadang ada sekuester
g. Gigi dengan karies profunda
h. Gigi goyang
i. Ekstra oral : dapat pembengkakan, fistel multiple atau sekuester
j. Konsul dari disiplin ilmu medis lain untuk fokus infeksi.
Kasus non infeksi :
Gigi dengan kelainan pertumbuhan
Supernumerary :
a. Ekstra oral : tidak ada kelainan
b. Sakit (-)
c. Intra oral : ada gigi berlebih dengan bentuk bervariasi seperti
kaninus atau premolar dengan ukuran kecil
Kadang-kadang intra oral tidak muncul
a. Bila impaksi mungkin dijumpai adanya diastema
b. Jumlah gigi tidak lengkap
Malposisi :
Sering pada M3 atau kanisus
Konsul dari bagian Prostodontia :
Seringkali diperlukan pencabutan gigi premolar (sehat dan posisi
normal) atau gigi malposisi, gigi impaksi.
Konsul dari bagian Prostodontia :
Gigi dapat dalam keadaan supraklusi, infraklusi, tilting, goyang,
menyulitkan path of insertion, dsb.
Konsul dari bagian Konservasi :
Gigi dengan keadaan apeks dan periapikal yang masih baik tetapi
karies terlalu besar dan tidak memungkinkan untuk konservasi.
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
PERALATAN
TERAPI / TINDAKAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
PENYAKIT /
KELAINAN
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
TENAGA MEDIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
3/3
A. Pemeriksaan radiologis : Bila diperlukan

B. Pemeriksaan laboratorium darah
Bila diperlukan dengan : bidang penyakit dalam
Penyakit kandungan
Psikologi
Psikiater
Neurolog
Bidang Penyakit Anak
a. Standar alat diagnostik
b. Set eksodontia
a. Antiseptik
b. Anestesi local
c. Pencabutan
d. Periksa kelengkapan gigi dan periksa soket
e. Kompresi soket gigi
f. Temponade
g. Instruksi pasca ekstraksi
h. Bila perlu pemberian obat :
Antibiotika
Analgetika
Rubonatia
Rawat Jalan
Jumlah kunjungan rawat jalan : 1 kali, 2-3 kali bila ada penyulit
a. Pendarahan
b. Infeksi
c. Perforasi sinus
d. Fraktur gigi / akar gigi / rahang
e. Laserasi jaringan lunak sekitar gigi
f. Alveolagia
g. Luksasi TMJ
Masa pemulihan pasca bedah bila tidak ada penyulit 3-7 hari
Ad bonam
Dokter gigi
Dokter gigi plus (dengan pendidikan tambahan)
Dokter gigi Spesialis Bedah Mulut
Penutup soket secara sempurna
BAB III.3
BEDAH DENTO ALVEOLAR
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
dr. IGN Aryana,Sp.B
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Gigi Impaksi
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Definisi : Impaksi gigi adalah gigi yang mengalami kesukaran /

kegagalan erupsi yang disebabkan oleh malposisi, kekurangan
tempat atau dihalang-halangi oleh gigi lain, tertutup tulang yang
tebal dan/atau jaringan lunak disekitarnya
Tanda-tanda Morfologi : Keluhan-keluhan atau komplikasi yang
dapat ditimbilkan oleh gigi impaksi, diantaranya : Inflamasi, rasa
sakit, terbentuknya kista, infeksi perikoronal, abses, esteomilitis, dll.
Etiologi terbagi atas :
a. Faktor Lokal
b. Faktor Umum
Pada saatnya erupsi gigi yang bersangkutan tidak terlihat atau
terlihat sebagian.
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
KLASIFIKASI
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
(Pell & Gregory dan menurut Winters)

Gigi-gigi lain yang dapat empaksi adalah molar ketiga atas,
premolar atas, premolar bawah, kaninus atas dan kaninus bawah
Ditentukan oleh foto rentogen : Foto periapikal, foto occlusal dan
foto panoramic
Neurologi
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN
LAMA KUNJUNGAN /
PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
2/2
Odontektomi / odontotomi
a. Antiseptik intra dan eksta oral
b. Anestesi blok, infiltrasi
c. Pembuatan flap jaringan lunak
d. Pembuangan tulang sekitar gigi impaksi
e. Pengeluaran gigi impaksi
f. Pemberisihan dan penutupan luka
g. Perawatan pasca bedah : antibiotika, analgetik, antiflamasi,
roburansia.
h. Instruksi dan penjelasan pada pasien
i. Kontrol dan buka jahitan.
Dokter gigi : Impaksi M3 Klasifikasi IA
Dokter gigi plus : Implaksi M3 klasifikasi IIB dan gigi lain dalam
posisi yang tidak sulit
Dokter gigi spesialis Bedah Mulut
Peralatan :
Set standar diagnostic
Set bedah minor
Rawat Jalan
Rawat inap bila dilakukan dengan bius umum
a. Rawat Jalan : 3 kali dalam waktu 7 10 hari
b. Rawat Inap : 1 3 hari ditambah 2 kali control rawat jalan
Pendarahan, infeksi, fragmen akar tertinggal
Fragmen akar terdorong ke dalam sinus maksilaris
Lesi N mandinularis, trauma gigi tetangga, Laserasi
Performasi sinus maksilaris, Fraktur rahang
1 bulan
Baik
Pengangkatan gigi impaksi tanpa komplikasi
BAB III.4
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Alveolektomi pada Ekstosis
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Eksostosis adalah tonjolan pada tulang alveolus pada maksila dan

mandibula
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
Eksostosis ini dilakukan karena kerusakan tulang alveolar setelah

pencabutan gigi
Intra oral tampak tonjolan tulang tajam pada pros alveolaris ini bila
ditekan akan terasa sakit.
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Akibat proses pencabutan

Ostoema, torus palatinus/mandibula
Foto Dental
Foto occlusal
Bag. Prostodontia
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN
LAMA KUNJUNGAN /
PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
2/2
Alveolektomi
a. Isolasi daerah kerja
b. Anastesi blok, infitrasi anastesi
c. Pembuatan flap
d. Pembuangan / penghalusan tulang
e. Pembersihan tulang dan luka
f. Penutupan flap dan penjahitan
Dokter gigi
Dokter gigi plus (kursus singkat Bedah Mulut)
Dokter gigi spesialis
Peralatan : Satu set untuk alveolektomi
Rawat Jalan
3 kali
12
Baik, control 1 bulan
Bentuk Alveol yang mendekati normal
BAB III.5
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/3
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Kelainan Periapikal
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Adalah kelainan periapikal yang mencakup tulang, periodontal

membrane tidak lebih dari sepertiga apical akar gigi, adanya
granuloma pada ujung akar, adanya benda asing pada ujung akar,
pengisian saluran akar yang berlebihan.
Alveoloktomi adalah pemotongan akar gigi bagian apical terinfeksi
dan pengkuretan, baik saluran jaringan nekrosis dan periapikal
maupun jaringan meradang.
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN
LAMA KUNJUNGAN /
PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
No. Dokumen
No. Revisi
SPO / / XII /
2010
02
Halaman
2/3
Anamnesa :
a. Apakah pasien pernah menderita sakit gigi atau trauma pada
waktu yang lalu
b. Dengan menanyakan lamanya pemberangkatan hal ini akan
membedakan antara kista dan abses
c. Pernahkah gigi tersebut dirawat oleh gigi dan beberapa kali
kunjungan
d. Perasaan sakit
e. Apakah pasien menderita penyakit umumnya yang lain
2. Inspeksi :
a. Besarnya karies
b. Apakah sudah ada perawatan sebelumnya
c. Apakah sudah ada perubahan warna pada gigi tersebut
d. Posisi gigi
e. Ada poket dengan kedalaman poket lebih dari 2 mm,
tertunjuk sudah patologis
3. Perkusi
4. Palpasi
5. Tes kegoyangan gigi
Kista radikuler, kista periodontal, abses dento alveolar kronika
Rontgen foto : dental foto, occusal foto, panoramic
Bagian Endodontik (konservasi)
Dokter gigi
Dokter gigi plus
Dokter gigi spesialis
Rumah sakit, puskesmas, klinik gigi, klinik pribadi
Satu set alat pemeriksaan standar
Alat perawatan saluran akar (endodomtic set)
Rawat Jalan
5-7 hari dengan jumlah kunjungan 3 kali
Anak-anak kurang lebih 6 bulan
Orang dewasa 9 12 bulan
Baik, control 3 bulan
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
3/3
Keluhan dan kelainan periapikal hilang

Lisan dan tulisan (lihat lampiran)
BAB III.6
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Gigi dengan salah letak

Gigi dengan rotasi
Gigi diastema
Gigi dengan transposisi
Gigi terbenam dengan posisi abnormal
Adalah gigi yang terletak salah dalam tulang rahang ataupun dalam
keadaan erupsi yangdapat dalam berbagai posisi
Salah letak : gigi yang bererupsi bukan pada tempatnya
Rotasi : gigi yang berputar pada tempatnya
Diastema : gigi yang jarang karena sebab umum maupun lokal
Transposisi : Gigi dengan letak tertukar dengan gigi
tetangganya
Terbenam : gigi yang sudah waktunya erupsi tetapi terbenam
dalam tulang dan dapat dalam berbagai posisi
No. Dokumen
SPO / / XII /
2010
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN
LAMA KUNJUNGAN /
PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Revisi
02
Halaman
2/2
Terdapat daerah tidak bergigi

Terdapat jarak antara insisivus sentral
Berputarnya gigi
Gigi yang bertukar tempat
Dapat disertai neuralgi yang tidak diketahui penyebabnya
Dapat disertai cefalgi yang tidak jelas sebabnya
Rontgen foto : dental foto, occusal foto, panoramic
Konsultasi dengan Ortodontia dan Prostodontia
Transplantasi gigi
Tindakan aseptic ekstra oral, intraoral
Anastesi local
Incisi
Memisahkan jaringan mukosa dengan rasparatorium
Preparasi daerah transpalansi
Gigi donor diekluarkan dan dimasukkan ke dalam larutan NaCL
0,9%
Flap dikembalikan dan dijahit ke tempat semula
Transplantasi gigi
Fiksasi dengan intra maksila
Dokter gigi spesialis bedah mulut
Rumah sakit, puskesmas, klinik gigi
Peralatan : Alat-alat pemeriksaan standar (diagnosa set)
Alat-alat bedah minor
Alat-alat fiksasi
Rawat Jalan
5 kali dalam waktu 3 bulan
Infeksi, mobilitas gigi tersebut
6 bulan sampai 1 tahun
Baik
Perbaikan estesis dan fungsional gigi yang ditanam cekat
Lisan dan tulisan (lihat lampiran)
BAB III.7
INFEKSI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/6
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Infeksi Daerah Oromaksilofasial
Adalah masuk dan berkembang biaknya organisme pada/dalam
tubuh dan menyebabkan penyakit melalui port d entre yang
merupakan locus minorus resistantiae.
Abses adalah akumulasi hasil proses surpurasi dalam suatu rongga
non anatomi jaringan lunak tulang. Dalam jaringan lunak dibatasi
oleh suatu membrane piogenik yang terdiri dari jaringan nekrotik,
lekosit, makrofag dan debris.
PATOFISIOLOGI
No. Dokumen
No. Revisi
SPO / / XII /
2010
02
Halaman
2/6
Sumber infeksi di daerah oromaksilofasial dapat berasal dari gigi

dan jaringan sekitarnya (dentogen) atau bukan dari gigi (non
dentogen)
Dari gigi yang mengalami gangrene per continitatum,
mikroorganisme dapat menyebar ke tulang, spesia fasialis, spesia
parotis, spasia parafaringeal, jaringan ikat longgar dasar mulut,
wajah dan leher, kulit gusi dan perikoronal, palatum, bukal, kelenjar
ludah dan sendi rahang.
Infeksi sistemik dapat menjalar secara limfogen atau hematogen ke
daerah Orfamaksilofasial missal : tuberkulosa, sifitis, kusta, herpes
dan AIDS
Tergantung dari sifat jaringan yang terkena dan organisme penyebab
infeksi, abses dapat bersifat difus atau terlokalisir
Menurut waktu dan terjadinya infeksi dapat terjadi secara akut dan
kronis tergantung dari virulensi dan daya tahan tubuh
Infeksi di daerah oromaksilifasial dapat pula menjadi focus
penyebaran ke bagian-bagian lain tubuh, yaitu :
Faring, sinus paranalis, sinus cavernosis, rongga tengkorak, sendisendi, Sub acut Bacterial Endocarditis, gastro intestinal
Penyakit mata : iridosiklitis, conjunctivitis
Penyakit kulit : dermatitis
Penyakit ginjal : nefritis
Penyakit paru : bronchitis, pneumonia
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
3/6
KLASIFIKASI
Ditinjau dari asal infeksi di daerah Oromaksilofasial dapat
dibedakan atas :
A. Dentogen, yaitu yang berasal dari gigi
a. Mengenai jaringan keras
1. Gigi : Pulpitis Tulang : Alveolitis, Osteomielitis
2. Sendi : TMJ, biasanya ekstra kapsuler dan merupakan
penjalaran dari M3
b. Mengenal Jaringan Lunak :
Jenis dan lokasi jaringan lunak yang dapat terkena adalah :
1. Spasia curpus mandibularis : abses perimandibuler
2. Spasia Submandibularis :
Abses Sublingual
Abses Submental
Abses Submandibuler
Angin Ludwig adalah infeksi yang meliputi spasia
submandibuler secara bilateral, spasia submental dan
sublingual
3. Spasia Masticalor :
Abses Subtemporal
Abses pterigomandibeler
Abses masseter
4. Submukus
5. Spasia parotis
6. Spasia Parafaringeal
7. Jaringan ikat longgar :
Fosa kanina
Selulitis fasialis
Selulitis mandibularis
8. Kelenjar : Sialadentis
9. Rongga mulut : Gusi :
Abses ginggival /gum boil, perikoronal
Periodontal
Palatal
Bukal
10. Periostitis
11. Subkutan
B. Non Dentogen
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
4/6
Mononukleosis infeksiosa
Garmen measles
Kelenjar ludah :
Sialadochitis
Sialadochitis
Lidah : mikosis
Gusi
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Keadaan umum :
Pada infeksi berat tanda-tanda vital : tensi, nadi, respiratori
memburuk, suhu naik, pada septikemi kesadaran menurun
Inspeksi : Pembengkakan, kemerahan, fistula +/-, ulkus +/-, ekspresi
wajah : lemah, sakit
Palpasi : Batas pembengkakan difus, konsistensi lunak/keras,
fluktuasi +/-, krepitasi +/-, nyeri tekan, suhu febris/afebris,
limfadenopati
Lokal : -gigi : karies +, sondasi-, perkusi +/-, tekan +, palpasi +,
mobility +
Disfungsi : - TMJ : trismus
Menelan : disfagia
Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut di
atas
Kista : Klinis : perjalanan penyakit lebih lama simtom inflamasi
tidak jelas tak ada respons terhadap antibiotika
Radiologis : batas lesi jelas, sangat lusen
Neoplasma : perjalanan penyakit lebih lama
A. Pemeriksaan radiologist : Panoramic, dental, oklusal, eisler,
schedel PA, waters view, TMJ
B. Pemeriksaan Lab : darah rutin : Hb, lekosit, eritrosit, diff. count,
BSE, dan urin rutin
C. Bakteriologis : kultur, antibiogram
Pada beberapa keadaan konsultasi dilakukan dengan Spesialis
bidang keahlian yang terkait :
a. Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut
b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
c. Dokter Spesialis Anak
d. Dokter Spesialis Anestesi
e. Dokter Spesialis Syaraf
f. Dokter Spesialis Patologi Klinik
g. Dokter Farmakilogi Klinik
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN
LAMA KUNJUNGAN /
PERAWATAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
5/6
Terbagi atas : A. Kausatif atau definitive

a. Lokal : drainase dengan insisi, ekstrasi, kuretase, sekuestomi,
eksplorasi, eksisi
b. Sistemik :
Perhatikan airway pada infeksi berat/sepsis/syok septic
karena infeksi daerah oromaksilofasial
Antimikroba
c. Sistematik :
Perhatikan airway pada infeksi berat/sepsis/syok septic
karena infeksi daerah oromaksilofasial
Antimikroba
B.Simatomatis
a. Lokal : kompres hangat lembab (larutan asam borat = boor
water), gargle
b. Sistemik : mengurangi pembengkakan : anti inflamasi,
kotikosteroid, mengurangi nyeri : analgetik, memperbaiki
KU : istirahat, nutrisi per enteral atau per oral
Dokter gigi : infeksi ringan sedang
Dokter gigi plus Pelatihan Bedah Mulut : Infeksi ringan sedang
Dokter gigi Spesialis Bedah Mulut infeksi berat
Rumah sakit, puskesmas, klinik gigi
Alat-alat pemeriksaan standar
Alat-alat bedah minor
A. Rawat Jalan
Pengobatan infeksi ringan sampai sedang
Pengobatan infeksi berat bila KU masih baik
B. Rawat Inap
Perawatan infeksi berat 7 14 hari, bila ditambah tindakan
bedah kuretase, nekrotomi, sekuestomi dapat mencapai 3
minggu
Jumlah kunjungan rawat jalan s/d pembuangan kuasa 4 6 kali
Jumlah rawat inap 7 21 hari
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
a.
b.
c.
d.
e.
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
6/6
Septikemi
Trombosis sinus : penyumbatan pada sinus venosus
Miningitis dan ensefalitis
Abses selubung karotis : dapat terus ke mediastinum
Infeksi pleuropulmonary : biasanya penjalaran dari abses
parafaring atau angina Ludwing
f. Syok septic
g. Adanya kelainan-kelainan sistematik yang menyertai
Infeksi ringan-sedang setelah pembuangan kuasa 7 10 hari
Infeksi berat dengan komplikasi sistematik 1 - 2 bulan
Ad bonam : bila infeksi belum meluas
Ad dubia : bila infeksi telah merusak sebagian jaringan keras dan
lunak
Ad malam : bila kerusakan telah meliputi sebagian besar tulang
rahang, ke bagian-bagian vital rongga tengkorak, leher dan dada
dengan komplikasi sumbatan jalan nafas, intake (-) dan sepsis
Gejala-gejala inflamasi hilang
Penyembuhan
Tertulis, lihat lampiran
BAB III.8
KELAINAN KONGENITAL
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Frenum Labil Abnormal

Frenum Lingualis Abnormal
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Adalah frenum yang melekat dekat kea rah puncak alveolar
TANDA MORFOLOGI
Perlekatan frenum mendekati puncak prosesus alveolaris sehingga

mengganggu pertumbuhan gigi-gigi seri atau bila mengenai frenum
lingualis mengganggu pergerakan lidah
PATOFISIOLOGI
Akibat dari perlekatan frenum yang rendah maka gigi seri atas
menjadi jarang atau bila mengenai frenum linguas dapat
mengganggu pengucapan/bicara. Etiologi tidak diketahui
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
Gejala Klinis : Keluhan tidak ada

Intra oral : bila bibir diangkat tampak frenum labi merentang dari
bibir ke prosesus alveolaris, diastema antara kedua insisif sentral.
Frenum ini ke arah palatinal membentuk raphe dan bersatu dengan
papilla palatine bila mengenai frenum lingualis tampak pergerakan
lidah terbatas.
-
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
PENYAKIT /
KELAINAN
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
2/2
Pemeriksaan radiologist : foto dental

Frenektomi
Penyuntikan infitrasi anestesi
Frenum dijepit dengan 2 buah klem arteri, satu sejajar dengan
permukaan bibir/lidah, satu lagi tegak lurus yang pertama
menempel pada tulang
Insisi sepanjang tepi luar kedua klem
Penjahitan luka bekas insisi
Raphe dan jaringan fibrosa pada interdental dibuang kemudian
ditutup dengan surgical pack
Dokter gigi umum
Rumah Sakit dan puskesmas
a. Alat pemeriksaan standar (diagnostic set)
b. Alat-alat bedah Minor
Rawat Jalan
1 minggu
1 2 minggu
Ad Bonam
Perbaikan kontur jaringan pendukung prostesa dan pelat ortodonti
Tertulis
BAB III.9
CEDERA DENTO - ALVEOLAR
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Cedera Dento Alveolar
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Adalah hilangnya kontinuitas dari jaringan gigi dan/atau tulang

alveolar yang dapat timbul bersamaan dengan gigi goyah, gigi
malposisi bahkan gigi avulsi
Benturan langsung/tidak langsung (trauma mekanis) pada gigi dan
tulang alveolar sehingga dapat menimbulkan hilangnya kontinuitas
jaringan gigi dan/atau tulang alveolar
PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
2.
3.
Cedera dan fraktur gigi

Fraktur dento-alveolar pada rahang atas
Fraktur dento-alveolar pada rahang bawah
Anamnesa : adanya riwayat trauma mekanis

Klinis :
1. Gigi Intruksi, ekstruksi, malposisi, gigi goyah/lukasi bahkan
2. laserasi gusi dan mukosa
3. edema dan hematoma
Tidak ada
Foto periapikal
Foto occlusal
Foto panoramic
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
PENYAKIT /
KELAINAN
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
2/2
Bagian Neurologi dan Bedah Syaraf jika ditentukan gejala trauma

kapitis.
a. Debridement (pembersihan luka atau pencuci luka),
alveolektomi dan ekstrasi
b. Replantasi gigi yang avulsi
c. Reposisi dan fiksasi gigi yang malposisi
d. Intramaxillar wring (IMW) dengan atau tanpa archbar
e. Pemberian obat-obat :
Antibiotika
Penghilang rasa nyeri : analgetika
Mouth / oral rinsing (obat kumur)
Dokter gigi plus (Pelatih bedah mulut)
Rumah Sakit
c. Alat pemeriksaan standar (diagnostic set)
d. Alat-alat bedah dasar Bedah Mulut Minor
e. Alat fiksasi dan immobilisasi fraktur
Rawat Jalan
Kunjunga rawat jalan seminggu 1 kali selama 4 sampai 6 minggu
Pasien anak-anak atau orang tua
Pasien dengan penyakit sistematik
Pasien dengan oral hygiene yang buruk
Jika disertai fraktur tulang rahang, mandibula atau maksila
Masa pemulihan beberapa minggu sampai beberapa bulan
Ad bonam, jika masih dalam golde period, oral hygiene baik, pasien
masih berusia muda, tanpa penyakit sistematik
Ad malam jika terlambat mendapatkan pertolongan (lewat golden
period), sehingga gigi terpaksa dicabut atau dilakukan alveolektomi.
Penyembuhan luka sekitarnya, pengembalian gigi cekat, dalam
alveoli
Lisan dan tertulis
BAB III.10
ORTODONTIK
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
2/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Kelainan fungsi Dentofasial
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Maloklusi disebabkan karena kebiasaan buruk, antara lain kelainan

penelanan, pernafasan mulut, mengisap jari, menggigit-gigit kuku,
pinsil, dsb.
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
Adanya gigi protrusi, palatum dalam, gigi rotasi, gigitan terbuka yang
dapat diketahui dengan pemeriksaan pada gangguan pengunyahan,
pengucapan, cara pernafasan, dan kelainan oklusi.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
2.
3.
KONSULTASI
Model gigi
Foto ekstra-oral dan intra-oral
Sefalogram, panoramik dan foto Rontgen regional (bila
diperlukan)
Ahli THT : pada kebiasaan bernafas dengan mulut. Bila maloklusi
berlanjut ke Ortodontis.
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN
PENYULIT
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
2/2
Dapat dicoba secara edukatif. Bila tidak dapat, dibuatkan alat-alat

sesuai kebutuhan, menggunakan alat khusus.
1. Kelainan penelanan dapat diatasi/dicoba secara edukatif atau
dengan perlatihan menelan secara fisiologis. Dilakukan dengan
meletakkan cincin karet diujung lidah, tekan kearah palatum.
2. Kebiasaan buruk lidah, bibir, jari tangan diatasi dengan
menggunakan tounge crib, lip-bumper lepasan/cekat, alat pada
jari.
3. Kebiasaan bernafas melalui mulut diatasi dengan pelatihan nafas
dengan oral-screen
1. Dokter gigi
2. Pedodontis
3. Ortodontis
1. Alat standar orto
2. Alat pembuatan model
3. Alat standar pemrosesan akrilik resin
4. Bahan-bahan alat lepasan/alat cekat
Rawat Jalan
1. Pasien sering tidak menyadari kebiasaan buruk
2. Pasien tidak kooperatif
Baik, bila diatasi pada periode gigi sulung, dapat mencegah terjadinya
maloklusi. Bila periode gigi permanent sudah erupsi, lebih sulit, dan
telah terjadi maloklusi, mungkin terjadi maloklusi yang lebih parah.
Fungsi kembali normal
BAB III.11
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
2/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
TETAP
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
KARIES
1. Karies email dengan kavitas
2. Karies mencapai dentin dengan kavitas
3. Kavitas pada semen/karies akar gigi
1.
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
2.
3.
Karies yang terjadi pada email sebagai lanjutan karies dini yang
lapisan permukaannya rusak
Karies yang sudah berkembang mencapai dentin
Karies yang umumnya terjadi pada individu umur 35 th keatas
yang disebabkan oelh resesi gigi/terbukanya semen.
PATOFISIOLOGI
Bergantung pada keparahan proses kerusakan
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
Jika akut disertai rasa ngilu, jika kronis umumnya tidak ada rasa
ngilu.
Pemeeriksaan dengan alat standar
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Foto Rontgen untuk memperkirakan kedalaman karies yang telah

terbentuk
-
No. Dokumen
SPO / / XII /
2010
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT RAWAT JALAN
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Revisi
Halaman
02
2/2
Bergantung pada lokasi karies email :

1. Jika mengganggu estetika ditumpat
2. Jika tdak mengganggu :
a. Recontouring, poles, ulas fluor
Bila dentin yang menutup pulpa sudah tipis :
1. Pulp capping indrek, ekskavasi jaringan karies, berikan pelapis
dentin Ca(OH)2
Bergantung kedalam kavitas
(sesuai dengan klasifikasi Billings) :
Poles dan ulas dengan Fluor
Recontouring, poles dan ulas Fluor
Tumpatan
Perawatan endodontik dan tumpatan.
Semua yang dilakukan harus disertai edukasi pasien dan kosul diet.
Drg. Umum
Drg. Spesialis Konservasi Gigi
1. Rumah Sakit tipe A
1. Rumah Sakit tipe B
2. Rumah Sakit tipe C
3. Puskesmas
4. Poliklinik gigi/swasta
Dental unit lengkap alat, alat pemeriksaan standar, bor untuk
preparasi, bahan pelapis dentin bahan pulp capping,bahan tumpat
(bergabung letak dan macam giginya amalgam, resin komposit,
ionomer gelas, kompomer, larutan fluor)
1 2 kunjungan
1. Segera setelah dirawat
2. Untuk pulp capping dan perawatan endodontik perlu
pemeriksaan ulang secara periodic
Baik
1. Pulp capping, klinis tidak ada keluhan, radiografik foto roentgen
tebentuk reparative dentin
2. Perawatan endodontik, klinis tidak ada keluhan, radiografik,
pariapeks normal
Lisan
BAB III.12
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Dentin hipersensitif
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Peningkatan sensitifitas akibat terbukanya dentin
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
Sakit tajam sebentar bila kena rangsang termis atau taktil
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
Pulpa hiperemi
Penutupan dentin, bergantung pada kedalaman dan cacatnya pada
dentin, bisa dilakukan pelapisan atau restorasi
Bergantung keparahan dan kedalaman cacat pada dentin, anjuran
penggunaan pasta gigi khusus, pengulasan dengan lar fluor,
penumpatan
Drg. Umum
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT RAWAT JALAN
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
Dental unit lengkap alat, alat pemeriksaan lengkap, kapas gulung,

kapas butir, bahan pelapis Ca(OH)2 serta bahan tumpatan amalgam,
resin komposit, atau ionomer gelas
Bergantung keparahan sensitifitasnya
Segera setelah dilakukan perawatan
Baik
Keluhan hilang
Lisan
BAB III.13
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
02
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Pulpitis reversibel/Pulpitis awal/Pulpitis hipermi
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Radang pulpa ringan sampai sedang akibat rangsang, radang dapat

sembuh setelah rangsang dihilangkan.
PATOFISIOLOGI
Pulpitis awal dapat terjadi karena karies dalam, trauma, tumpatan

resin komposit / amalgam / ionomer gelas. Gambaran mikroskopis
ditandai oleh lapisan odontoblas rusak, vasodilatasi, udem, sel
radang kronis, kadang sel radang akut
Nyeri tajam terjadi tetapi tidak spontan, tidak terus menerus. Nyeri
hilang setelah rangsangan hilang berupa panas/dingin, asam/manis.
Rangsangan dingin lebih nyeri daripada panas.
Pulpitis akut, Pulpitis kronis
Pemeriksaan vitalitas pulpa dan radiografik
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
Menghilangkan penyebab
Tumpatan tetap dengan basis semen gelas ionomer. Bila kavitas
dalam diberi pelapis Cs(OH) atau Pulp capping indirek dan ditumpat
tetap.
Drg. Umum
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
INSTITUSI
PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT RAWAT JALAN
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT

4. Puskesmas
Unit gigi lengkap, alat diagnosis lengkap, alat dan bahan
penumpatan lengkap
1 (satu) kali berkunjung
Pada penentuan diagnosis yang meragukan. Pulpitis reversibel/awal
yang mendekati pulpitis ireverbel/pulpitis sedang
1-4 minggu
Baik bagi gigi dewasa muda
Gigi sehat, tidak ada keluhan spontan dan tidak sensitive terhadap
perubahan suhu
Secara Lisan
BAB III.14
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/3
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Pulpitis / pulpitis ireversibel
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
Radang pulpa yang ringan (baru terjadi) atau yang berlangsung

lama, ditandai nyeri spontan terutama kena rangsang dingin.
PATOFISIOLOGI
Radang pulpa akut akibat proses karies yang lama. Kerusakan

jaringan pulpa mengakibatkan gangguan system mikrosirkulasi
pulpa yang berakibat udem, syaraf tertekan dan menimbulkan nyeri
hebat.
Nyeri tajam, menyengat, berlangsung cepat, dapat hilang dan timbul
kembali secara spontan, serta secara terus-menerus. Nyeri timbul
akibat perubahan temperature. Terutama dingin, manis dan asam.
Kavitas dalam mencapai pulpa atau karies dibawah tumpatan lama.
Dilakukan anamnesis, klinis, visual dan vitalitas
Pulpitis awal/reversibel, bedanya pada symptom nyeri spontan
Foto Rontgen dan Vitaliteser
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT RAWAT JALAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/3
Perawatan endodontik disesuaikan dengan keadaan gigi, yaitu gigi

apeks terbuka dan gigi apeks tertutup. Pada dewasa muda dengan
pulpitis ringan dilakukan Pulpotomi (Ca(OH)2 dan pada pulpitis
yang berlangsung lama dilakukan Pulpotomi formoeresol menunggu
apeksogenesis. Pada gigi dewasa dengan perawatan saluran akar dan
dilanjutkan restorasi yang sesuai.
1a. Pulpotomi Ca(OH) 2
Anestesi, isolasi (rubberdam), desinfeksi gigi, preparasi kavitas,
pembukaan atap pulpa, pulpatomi dengan ekskavator tajam,
penghentian perdarahan, aplikasi Ca(OH)2 sementasi dengan
aplikasi pasta ZnOE dan tumpatan tetap.
b. Pulpotomi formocresol
Anastesi, isolasi (rubberdam), disinfeksi gigi, dengan kavatis,
pembukaan atap pulpa, pulpotomi dengan ekskavator tajam,
perdarahan ditekan dengan kapas dibasahi formocresol, aplikasi
pasta ZnOE pada dasar kavitas, tumpatan tetap.
2. Pulpektomi dan perawatan saluran akar
Anastesi, pengukuran panjang kerja, preparasi kavitas,
pembukaan atap pulpa, pulpotomi pulpa dengan ekskavator
tajam, perdarahan ditekan dengan kapas steril, preparasi ruang
pulpa, ekstirpasi pulpa, pembentukan saluran akar dengan paper
point, pengobatan saluran akar dengan ChKM. Pada kunjungan
berikutnya pengisian saluran akar dengan guttap point dan sialer
(bergantung kondisi)
Tumpatan tetap dengan onlay post core, Crown, dengan basis
ZnOE atau resin komposit (bergantung sisa/keadaan jaringan
keras gigi)
Unit gigi lengkap. Alat diagnosis lengkap, alat dan bahan untuk
perawatan endodontik lengkap (cairan irigasi, desinfektan, paper
point, kapas steril, guttap point, root canal sealer, tumpatan
sementara dan tumpatan tetap)
Obat-obatan Pulpotomi Ca(OH) 2 dan Formocresol
-
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
3/3
2 3 kali kunjungan, bergantung derajad kesulitan

Pada tindakan pulpektomi bila saluran akar gigi terlalu bengkok,
atau sempit/buntu, letak gigi terlalu distal dan apeks lebar.
Bergantung daya tahan jaringan, pemulihan pertama 3 bulan.
Evaluasi perlu dilakukan secara periodic
Baik
Nyeri hilang segera setelah perawatan
1. Kesembuhan Pulpoktomi Ca(OH)2
Jaringan pulpa yang berkontak langsung dengan mengalami
nekrosis superficial, dibawahnya akan terbentuk jembatan
dentin dan terjadi apekso-genesis
2. Kesembuhan pulpotomi Formocresol
Terjadinya apeksogenesis jaringan pulpa yang berkontak dengan
Formocresol, dibawahnya mengalami degenerasi, selebihnya
masih vital yang meneruskan proses pembentukan akar gigi
3. Kesembuhan pulpektomi
Klinis tidak ada keluhan dan pada pemeriksaan Foto
rontgenlogis tidak ada kelainan periapikal
Tertulis
BAB III.15
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI / BATASAN
MORFOLOGI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Pulpitis Irreversibel akut
Radang pulpa lama ditandai dengan rasa nyeri akut spontan setelah
terjadinya/terbentuknya eksudat/mikroabses di dalam pulpa
Radang pulpa akut akibat proses karies yang berlanjut dan
berlangsung lama. Kerusakan pulpa menyebabkan gangguan
mikrosirkulasi pulpa dan terjadi udem dan mikroabses dalam pulpa.
Nyeri tajam yang berlangsung terus menerus menjalar ke belakang
telinga. Penderita tidak dapat menunjukkan gigi yang sakit. Kavitas
terlihat dalam dan tertutup sisa makanan atau tumpatan. Pulpa
terbuka dan masih vital.
Radiografik
-
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
1.
Pada akar tunggal, langsung dilakukan perawatan saluran akar.

Pada akar ganda dilakukan anestesi, pulpotomi dan ekstirpasi
jaringan pulpa untuk meredakan meredakan egenol dan
ditumpat sementara. Jika waktunya memungkinkan diteruskan
dengan perawatan saluran akar.
2. Pada apeks yang lebar atau terbuka, dilakukan pulpotomi
darurat da pada kunjungan berikutnya dilakukan Pulpotomi
formokresol
Drg. Umum dan drg. Spesialis Konservasi Gigi (untuk kasus sulit)
1.
Rumah Sakit tipe A
2.
Rumah Sakit tipe B
3.
Rumah Sakit tipe C
4.
Poliklinik gigi/swasta
Idem
1 kali kunjungan pada pulpotomi darurat
3 4 kali kunjungan untuk perawatan saluran akar
Letak gigi, pembukaan mulut penderita, kooperasi penderita, apeks
yang terbuka
Segera setelah pulpotomi darurat.
Pada perawatan saluran akar : 1 minggu setelah pengisian diikuti
evaluasi secara periodik.
Baik
Klinis tidak ada keluhan baik secara spontan dengan rangsangan.
Gambaran Foto rontgen logik periapeks normal.
Tertulis
BAB III.16
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Nekrosis pulpa / Gangren Pulpa
DEFINISI
Kematian jaringan pulpa sebagian / seluruhnya sebagai kelanjutan

proses karies atau trauma
PATOFISIOLOGI
Kematian jaringan pulpa dengan atau tanpa kehancuran jaringan

pulpa.
Tidak ada symptom sakit. Tanda klinis yang sering ditemui adalah
jaringan pulpa mati, perubahan warna gigi, translusensi gigi
berkurang. Pada nekrosis sebagian bereaksi terhadap rangsangan
panas. Pada nekrosis total keadaan jaringan periapeks normal / sedikit
meradang sehingga pada tekanan atau perkusi kadang-kadang normal /
peka. Nekrosis koagulasi dulu disebut nekrosis steril, ditandai oleh
jaringan pulpa yang mengeras dan tidak berbau. Pada nekrosis
liquefaksi / gangren pulpa, jaringan pulpa lisis dan berbau busuk.
Pemeriksaan klinis vitalitas gigi dan foto rontgen penting dilakukan.
Degenerasi Pulpa
Vitalitester, eksplorer dan radiografik
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
Perawatan saluran akar dan restorasi idem.

Bila apeks gigi lebar / terbuka dilakukan perawatan apeksifikasi.
Setelah preparasi selesai, saluran akar diisi dengan Ca(OH)2 sampai 12 mm dari ujung akar dan ditumpat tetap. Evaluasi secara berkala 3-6
bulan sampai terjadi penutupan apeks (pemeriksaan radiografik)
Drg. Umum (untuk akar dan tanpa komplikasi) dan drg. Spesialis
Konservasi Gigi
Idem
Bergantung kasus terbuka-tidaknya apeks gigi atau ada tidaknya
kelainan periapikal
Saluran akar yang sempit atau bengkok
Dimulai 1 minggu sampai 6 bulan setelah perawatan (bergantung
kasus). Evaluasi setelah 6 bulan, 1 tahun hingga 2 tahun
Secara klinis tidak ada gejala rasa sakit.
Gambaran radiografik periapeks normal. Bila sebelum perawatan ada
kelainan periapekal maka kelainan tersebut mengecil atau menetap.
Jika apeks terbuka, setelah perawatan akan menutup oleh jaringan
keras dengan berbagai tipe penutupan.
Secara lisan.
BAB III.17
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Abses periapeks akut dan Abses periapeks kronis
DEFINISI
Abses yang masih terlokalisir di dalam alveolar atau terjadi

penjalaran kea rah sub mukosa
PATOFISIOLOGI
Abses periapeks sebagai lanjutan proses kematian pulpa dan

menimbilkan rasa sakit karena tekanan abses tersebut
Pembengkakan, abses yang terjadi di daerah akar gigi nekrosis dan
dapat menimbulkan gejala demam.
Pada pemeriksaan palpasi dan perkusi terasa sakit
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Kista atau granuloma

Foto roentgen dan vitalitester
-
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
1. Bila terjadi fluktuasi/abses selain dilakukan pembukaan kamar

pulpa untuk drainase dari saluran akar, juga dilakukan insisi. Jika
apeks sempit atau tertutup sehingga drainase kurang baik maka
dilakukan tindakan overinstrumentation dan tidak lebih dari 1
mm dari apeks gigi dengan nomor alat #25
2. Pembukaan kamar pulpa, pembersihan saluran akar, drainase,
irigasi, pemberian obat dan ditutup sementara
3. Bila apeks lebar, kamar pulpa dibuka, preparasi saluran akar,
irigasi, keringkan dan saluran akar diisi dengan Ca(OH)2 hingga 1
mm sebelum apeks. Setelah 1 minggu Ca(OH)2 yang baru.
Kemudian ditutup dengan tumpatan tetap. Evaluasi dilakukan
setelah 3-6 bulan hingga terbentuknya penutupan apeks.
Selanjutnya perawatan saluran akar dapat dilakukan dengan
semestinya
drg. Spesialis Konservasi Gigi
Unit gigi lengkap, alat pemeriksaan lengkap, alat bedah minor, foto
roentgen, anti septic, antibiotic, sedative, kain kasa, rebber sheet,
alat endodontik lengkap, Ca(OH) 2 dan tumpatan tetap
Bergantung luasnya abses dan kerusakannya 4 -6 kali kunjungan
Penyakit umum bila ada dan anatomi gigi
1 minggu / 1-3 bulan
Dilanjutkan dengan evaluasi secara periodic 6 bulan hingga 1-2
tahun
Baik
Klinis tidak ada keluhan secara spontan maupun dengan rangsangan.
Gambaran radiografik periaprks normal
Secara tertulis
BAB III.18
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Kelainan jaringan periodontal :
Yang luas pada salah satu akar (Granuloma apikalis)
Kelainan furkasi yang luas
Kelainan periodontal akibat penjalaran kelainan pulpa

DEFINISI
Kerusakan jaringan periodontal akibat kematian jaringan pulpa
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Kadang ada rasa sakit bias akut/spontan atau tidak

Gigi dengan karies profunda dan pulpa nekrosis
Gigi dapat goyang atau tidak
Abses Periapeks
Foto roentgen dan vetalitester
Kalau tidak sembuh dengan perawatan endodontik dilakukan
perawatan periodontik
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
1. Perawatan saluran akar saja

2. Perawatan saluran akar dan tindakan bedah, bergantung
keparahannya. Tindakan bedah yang dilakukan dapat di kuret
saja, separasi/hemiseksi atau amputasi akar giggi. Isolasi daerah
kerja, preparasi kavitas, preparasi saluran akar, pengisian, insisi,
penutupan akar yang dibuang, pemotongan akar/amputasi,
penutupan flap dan penjahitan. Setelah 1 minggu control dan
pembukaan jahitan.
Pembuatan mahkota pasak setelah sembuh
Unit gigi lengkap, alat pemeriksaan lengkap, alat bedah minor, foto
roentgen, anti septic, antibiotic, sedative, kain kasa, rubber sheet, bor
tulang, alat endodontik lengkap, peripak
Pada perawatan saluran akar, 1 kali kunjungan, jika meliputi
tindakan bedah, lebih dari 4-6 kali kunjungan.
Kontrol dilakukan 6 bulan hingga 2 tahun berikutnya.
Anatomi akar gigi, luas kerusakan jaringan perio-dontal dan letak
gigi
Perawatan saluran akar, 1 minggu setelah pengisian.
Perawatan yang meliputi jaringan periodontal 3-6 bulan.
Baik
Baik
Secara tertulis
BAB III.19
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI
Fraktur korona / mahkota

a. Tanpa komplikasi
b. Dengan komplikasi
Patahnya korona karena trauma, tanpa komplikasi ruang pulpa

tertutup, dengan komplikasi pulpa terbuka
Tidak ada gejala atau rasa sakit jika dentin/pulpa terbuka
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
Visual, vitalitas pulpa, radiografik

Pulpa hipermi / Pulpitis
Radiologik
Bergantung pada hilangnya jaringan keras :
1. Email saja : diasah atau ditumpat resin komposit
2. Sampai dentin : diberi pelapis dan ditumpat dengan resin
komposit
3. Pulpa terbuka : bergantung besar dan lama keterpaparannya dan
usia gigi, bias pulp capping atau pulpektomi perawatan saluran
akar, dan dilanjutkan restorasi yang sesuai
No. Dokumen
No. Revisi
SPO / / XII /
2010
01
Halaman
2/2
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
drg. Umum (jika tanpa komplikasi)

Peralatan lengkap : Dental unit, alat diagnosis, alat penumpatan, alat
endodontik
Bahan untuk pelapis, pulp capping, dan tumpatan bahan-bahan
untuk perawatan saluran akar
Bergantung keparahan dan komplikasinya, 1-4 kali kunjungan
Kooperasi pasien kerena factor umur dan keadaan umum penderita
Bergantung perawatan yang dilakukan, 1-4 minggu
Bergantung besarnya trauma, dan perawatan yang dilakukan dan
usia gigi
Pasien puas, gigi utuh kembali, pulpa tetap vital ( untuk pulp
capping ), jaringan periapeks tidak ada kelainan
Secara lisan
BAB III.20
KONSERVASI GIGI
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Fraktur yang meliputi korona akar
a. Tanpa komplikasi
b. Dengan komplikasi
Patahnya gigi yang melibatkan korona dan akar, tanpa komplikasi

jika pulpa tidak terbuka dan dengan komplikasi jika pulpa terbuka
-
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
Rasa ngilu / sakit karena pulpa terbuka

Pemeriksaan visual dan vitalitas gigi
Pulpitis dan periodontitis
Radiologis
Bergantung keterlibatan akar, didahului tindakan gingivoplasti. Jika
tanpa komplikasi ditumpat resin dengan diberi pelapis atau pulp
capping, jika terjadi perwatan saluran akar dan restorasi.
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2

Peralatan lengkap : Dental unit, alat diagnosis, alat penumpatan, alat
endodontik
Bahan untuk pelapis, pulp capping, dan tumpatan bahan-bahan
untuk perawatan saluran akar
Bergantung keparahan, 1-3 kali kunjungan
Kooperasi pasien dan macam gigi yang terkena
Bergantung perawatan yang dilakukan, 1-4 minggu
Bergantung hilangnya jaringan keras gigi, besarnya trauma, dan
perawatan yang dilakukan
Pulpa tetap vital (untuk tanpa komplikasi), jaringan periapeks tidak
ada kelainan. Gigi berfungsi normal
Secara lisan / tertulis
BAB III.21
GIGI TIRUAN LENGKAP AKRILIK
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/3
Tanggal Terbit
PROSEDUR
Ditetapkan,
Mataram
TETAP
6 Desember 2010
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS

Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Kehilangan semua gigi tanpa kelainan
Anodonsia total tanpa kelainan

DEFINISI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Gangguan estetik, pengunyahan dan fonetik

-
No. Dokumen
SPO / / XII /
2010
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
BAHAN / OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
No. Revisi
01
Gigi tiruan lengkap akrilik

1. Anamnesa dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa & prognosa
3. Pencetakan anatomis & fisiologis sesuai kasus
4. Rencana perawatan / disain
5. Penetuan hubungan rahang
6. Pemasangan di articulator
7. Uji coba estetik
8. Uji coba gigi tiruan
9. Penyelesaian gigi tiruan
10. Pemasangan gigi tiruan
11. Penyesuaian
tiruan lengkap kerangka logam.
1. Dokter gigi Spesialis Prosto
2. Dokter Gigi
1. Rumah Sakit tipe A, B, C, D
2. Klinik Pendidikan
3. Praktek swasta
1. Alat diagnostic standar
2. Sendok cetak khusus untuk rahang tak bergigi
3. Fox Plane
4. Artikulator tipe rata-rata / adjustable
5. Alat laboratorium prosto
1.
2.
3.
4.
-
Halaman
2/3
Gigi
Bahan cetak & bahan model

Lilin model & shellac base plate
Akrilik resin
Kertas artikulasi
6 kunjungan
Xerostomia
3 4 minggu
Baik
1. Pengembalian fungsi stomatognatik
2. Tidak ada rasa sakit
3. Tidak merusak jaringan penyangga dalam waktu kurang dari 3
tahun
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
3/3
Lisan.
BAB III.22
GIGI TIRUAN SEBAGIAN KERANGKA LOGAM
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/3
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Kehilangan gigi sebagian
DEFINISI
Kehilangan beberapa gigi dan oklusi masih fix / semifix
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI

-
No. Dokumen
SPO / / XII /
2010
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
BAHAN / OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
No. Revisi
Halaman
01
2/3
Gigi tiruan sebagian kerangka logam

3. Pencetakan & pembuatan model diagnostik
4. Pola perencanaan
5. Persiapan mulut
6. Pencetakan & pembuatan model kerja
7. Pembuatan kerangka logam
8. Uji coba kerangka logam
9. Penentuan hubungan rahang
10. Penyusunan gigi, uji coba, penyelesaian gigi tiruan
12. Penyesuaian
2. Dokter Gigi
3. Praktek swasta
2. Alat untuk persiapan mulut
3. Sendok cetak
4. Surveyor
5. Alat preparasi high speed / konvensional
6. Artikulator tipe rata-rata
7. Alat laboratorium teknik frame denture
1.
2.
3.
4.
5.
6.
-

Macam macam lilin model / cor
Bahan bahan untuk lab Frame denture
Akrilik resin
Pasta pencatat tekanan
Kertas artikulasi
4 kunjungan
1 2 minggu
Baik
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
3/3
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
1. Memenuhi fungsi gigi tiruan

Lisan.
BAB III.23
GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN AKRILIK
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Gigi tanggal akibat kecelakaan, ekstraksi, penyakit Periodontal
Kehilangan beberapa gigi dan oklusi masih fix / semifix

DEFINISI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI

-
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
BAHAN / OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
Gigi tiruan sebagian lepasan akrilik

3. Persiapan mulut
4. Rencana perawatan
5. Pencetakan & pembuatan model
6. Penentuan hubungan rahang
7. Penyusunan gigi
8. Uji coba gigi tiruan
11. Penyesuaian
2. Dokter Gigi
3. Praktek swasta
2. Scaller, alat & bahan tambal, alat ekstraksi
3. Sendok cetak
4. Surveyor
5. Artikulator tipe rata-rata
6. Alat laboratorium prosto
1.
2.
3.
4.
-

Lilin model
Akrilik resin
Kertas artikulasi
4 kunjungan
1 2 minggu
Baik
1. Memenuhi fungsi gigi tiruan
Lisan.
BAB III.24
REPARASI GIGI TIRUAN
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Gigi tiruan patah
DEFINISI
Diskontinyu gigi tiruan
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
Gangguan fungsi
TENAGA MEDIS
Reparasi gigi tiruan

2. Reposisi
3. Pembuatan basis
4. Penyelesaian di laboratorium
6. Penyesuaian
2. Dokter Gigi
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
BAHAN / OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
1.
2.
3.
1.
2.
Rumah Sakit tipe A, B, C, D

Klinik Pendidikan
Praktek swasta
Alat diagnostic standar
Alat laboratorium prosto
1.
2.
3.
4.
-
Gips
Lilin model
Lilin perekat (sticky wax)
Akrilik resin
2 kunjungan
1 2 minggu
Baik
Fungsi dan estetik baik
Lisan.
BAB III.25
RELINE / REBASE
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
TETAP
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Gigi tiruan longgar / rusak
Gigi tiruan longgar

DEFINISI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
Gigi tiruan longgar / rusak dan tidak dapat digunakan

Relining / Rebasing
2. Pencetakan dengan gigi tiruan sebagai sendok cetak
5. Penyesuaian
2. Dokter Gigi
3. Praktek swasta
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
PERALATAN DAN
BAHAN
1.
2.
3.

Artikulator tipe rata-rata
Alat laboratorium prosto
BAHAN / OBAT
1.
2.
3.
-

Akrilik resin
Kertas artikulasi
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
4 kunjungan
2 - 3 minggu
Baik
1. Gigi tiruan tidak longgar
Lisan.
BAB III.26
MAHKOTA PASAK
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Gigi yang sudah dirawat endodontik
Gigi / akar gigi post perawatan endodontik

-
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
Gigi non vital tanpa kelainan periodontal / periapikal

Pemeriksaan roentgen foto
Periodontis, konservasi
Mahkota pasak (Dowel crown)
2. Diagnosa dan prognosa
4. Preparasi
5. Pola lilin
6. Pembuatan pasak inti di laboratorium prosto
7. Pemasangan pasak inti
8. Retraksi gusi, pencetakan, pembuatan model
9. Pembuatan gusi, pencetakan, pembuatan model
10. Pemasangan mahkota
11. Penyesuaian
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
BAHAN / OBAT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
1.
2.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Dokter gigi Spesialis Prosto

Dokter Gigi
Rumah Sakit tipe A, B, C, D
Klinik Pendidikan
Praktek swasta
Alat preparasi konvensional dan high speed
Sendok cetak
Alat laboratorium prosto/procelen furnace set
1.
2.
Lilin model
Ready made pos dan bahan pembuat inti secara direct dan
indirect
Benang retraksi gusi
Porcelen set / logam cor
3.
4.
5.
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
2 minggu
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
Baik
Estetik dan fungsi baik
4 kunjungan
Lisan.
BAB III.27
MAHKOTA TIRUAN (JAKET) / MAHKOTA PENUH
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS

Mayor Ckm Nrp. 1193009840027
Gigi vital dengan mahkota klinis patah, atrisi, karies, berubah warna,
kelainan bentuk, merubah posisi yang tidak merusak pulpa
DEFINISI
Gigi vital dan mahkota tidak lengkap
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Gangguan fungsi
Pemeriksaan Rontgen foto
-
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
BAHAN / OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
Mahkota jaket atau mahkota penuh akrilik/porselen

2. Diagnosa dan prognosa
4. Anestesi local
5. Preparasi gigi
6. Retraksi gusi
7. Pencetakan dan pembuatan model
8. Pembuatan mahkota
9. Penyemenan mahkota tiruan
10. Penyesuaian
2. Dokter Gigi
3. Praktek swasta
2. Alat suntik
3. Sendok cetak
4. Alat preparasi konvensional dan high speed
5. Alat laboratorium prosto/lab. Frame denture/pocelen furnace set
1.
2.
3.
4.
-
Anastestikum
Lilin model
Akrilik / porselen set / logam cor
4 kunjungan
2 minggu
Baik
Lisan.
BAB III.28
JEMBATAN TETAP
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
Kehilangan 1 -3 gigi atau lebih, dimana masih ada gigi penyangga
diantara ruangan kosong
Daerah tanpa gigi diantara dua gigi asli

DEFINISI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Gangguan fungsi
Pemeriksaan Rontgen foto
Periodontis, Konservasi
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
BAHAN / OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
Jembatan tetap akrilik / porselen

4. Pencetakan dan pembuatan model studi
5. Anastesi local
6. Preparasi gigi penyangga
7. Retraksi gusi
8. Pencetakan untuk model kerja
9. Pembuatan jembatan akrilik / porselen
10. Uji coba jembatan
11. Penyemenan jembatan
12. Penyesuaian
2. Dokter Gigi
3. Praktek swasta
2. Alat suntik
3. Sendok cetak
4. Alat preparasi kovensional & high speed
5. Alat laboratorium prosto / lab. Frame denture / procelen furnace
set
1.
2.
3.
4.
-
Anestetikum
Lilin model
Akrilik / porselen set / logam cor
4 kunjungan
3 - 4 minggu
Baik
Lisan.
BAB III.29
PERIODONSIA
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/4
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
Gingivitas
Peradangan gusi yang disebabkan oleh factor local dan atau factor
sistemik
Bacterial plak menghasilkan enzyme toksin bacteri kemudian invasi
melalui epitel sulkus gingival menimbulkan radang gusi
1. Perubahan gusi yang disebabkan hal warna, bentuk, permukaan
dan konsistensi
Warna merah terang
merah kebiruan
Konsistensi lunak, kenyal
Bentuk membulat
Permukaan licin, kasar seperti kulit jeruk
Perdarahan : tendensi berdarah pada waktu probing Poket
gingival : yang dasarnya terletak pada CEJ
2. Halitosis
DIAGNOSIS BANDING
UNTUK GINGIVITAS
YANG DIPENGARUHI
GANGGUAN
HORMONAL
UNTUK GINGIVITAS
SEDANG / HEBAT
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/4
Gingival abses
ANUNG
Gingivitas AIDS
Herpetik gingivo stomatitis
Gingivitas oleh karena :
Definisi nutrisi / vitamin
Kelainan sitemik Diabetes Melitus, Leukimia, Anemia,
penyakit kulit
Obat-obatan dilantin, pil oral kontrasepsi
Gingivitas puberty
Gingivitas kehamilan
Gingivitas menopause
Gingivitas oral kontrasepsi
Peridontitis marginalis kronis dini
Labiratorium mekroskopis, serologis, hematologist, histopatologis,

radiologist
Tergantung dari latar belakang :
1. Ahli penyakit dalam
2. Ahli penyakit kandungan
3. Ahli penyakit kulit
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
3/4
Perawatan awal :
1. DHE meliputi pemberian disclosing solution, teknik dan cara
membersihkan gigi (sikat gigi flossing), pengendalian plak di
rumah, pola makan (jenis, frekuensi, komposisi, konsistensi
makanan), menghilangkan kebiasaan buruk, anjuran kunjungan
berkala, anjuran perawatan gigi rutin.
2. Pemberian resep bilamana diperlukan (kasus akut, proteksi
penyakit jantung)
3. Pemolesan
4. Scaling supra dan sub gingiva
5. Root planning
6. Koreksi restorasi mengemper
7. Menumpat karies servikal
8. Penyesuaian oklusi sederhana bila perlu
9. Melakukan splin sementara bila perlu
10. Pemberian obat kumur
11. Pemberian topical anestesi pada kasus hipersensivitas
12. Evaluasi hari ke 5 7
Perawatan darurat :
Insisi untuk gingival abses
Perawatan bedah
Gingivektomi :
1. Anestesi local
2. Menentukan letak dasar poket
3. Memotong gingival
4. Membersihkan jaringan granulasi, sisa sisa jaringan nekrotik
5. Irigasi saline
6. Penutupan dengan pack
7. Pack dibuka 1 minggu, kemudian dipasang kembali selama 1
minggu
8. Kontrol berkala
TENAGA MEDIS
Gingivoplasti :
1. Anestesi local
2. Mengkontur gingival
3. Gingivektomi idem diatas
Dokter Gigi umum
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
4/4
INSTITUSI
PERALATAN BAHAN
DAN OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
Rumah Sakit tingkat IV

1. Alat standar : kaca mulut, sonde, pinset, periodontal probe
2. Alat penjaga kebersihan mulut, sikat gigi, benang gigi
1. Sendok cetak
3. Alat oral propilaksis : sikat poles, karet poles, bahan poles
4. Alat bedah gingivektomi dan gingivoplasti (electrocauter)
Bahan : pack periodontal
Rawat jalan
30 120 menit untuk perawatan awal tergantung dari banyaknya
kuadran yang terlibat
30 60 menit untuk perawatan darurat
1 4 jam untuk perawatan bedah
Perdarahan berlebihan
Hipersensitivitas dentin
Gangguan estetika
Efek samping obat-obatan
2 minggu untuk perawatan awal
6 minggu untuk gingivektomi, gingivoplasti
Baik
75 90% tergantung dari factor yang berpengaruh (kooperatif
pasien, keparahan penyakit, latar belakang sistemik)
Sebelum tindakan perawatan yang menimbulkan luka harus ada
persetujuan tertulis pasien menerima prosedur perawatan
BAB III.30
PERIODONSIA
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/6
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
Periodontitis
DEFINISI
Peradangan jaringan periodontium yang lebih dalam yang

merupakan lanjutan dari peradangan gingival
Gingivitis berkelanjutan menyebabkan kehilangan perlekatan
jaringan periodontitium yang diikuti pleh terbentuknya jaringan
granulasi dan kerusakan tulang alveolar serta nekrotik sementum.
Berbagai gambaran klinis periodontitis (pubertal, juvenile, Rapidl
Progressive Periodontitis, CDPD) terjadi karena adanya factor
modifikasi a.1. penyakit sistemik, kondisi sistemik, factor resiko
(merokok, logam berat)
PATOFISIOLOGI
No. Dokumen
SPO / / XII /
2010
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
1.
No. Revisi
Halaman
01
2/6
Perubahan gusi dalam hal warna, bentuk, permukaan dan

konsistensi
Warna merah terang-merah kebiruan
Konsistensi lunak, kenyal
Bentuk membulat
Permukaan licin, kasar seperti kulit jeruk
Perdarahan : tendensi berdarah pada waktu probing
Poket gingival : yang dasarnya terletak pada CEJ
2. Halitosis
3. Poket dalam > 3 mm
4. Loss of attachment
5. Mobility
6. Kerusakan membrane periodontal dan tulang alveolar
DIAGNOSIS BANDING 1. Periodontitis marginalis akut :
Abses periodontal
Trauma periodontal primer
Periodontitis AIDS
ANUNG lanjut
Periodontitis marginalis sederhana
2. Periodontitis marginalis kompleks :
Trauma periodontal sekunder
Periodontitis prepubertal
Juvenile periodentitis (likalisasi dan generalisata)
Rapidly Progressive periodontitis
3. CDPD (Chronic Destructive Periodontal Disease)
PEMERIKSAAN
1. Laboratorium : pemeriksaan laboratories lengkap (sel darah
PENUNJANG
serologi, metabolisme) Hostopatologis
Mikrobiologis untuk menentukan jenis bakteri bagi penyakit
perio refractory/resistensi obat
2. Radiologis
KONSULTASI
Tergantung dari latar belakang :
Ahli penyakit dalam
Tim penanggulangan AIDS
Ahli penyakit kandungan dan kebidanan
Ahli onkologi
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
PERAWATAN BEDAH
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
3/6
Perawatan awal :
1. DHE meliputi pemberian disclosing solution, teknik dan cara
membersihkan gigi (sikat gigi, flossing), pengendalian plak di
rumah, pola makan (jenis, frekuensi, komposisi, konsistensi
makanan), menghilangkan kebiasaan buruk, anjuran kunjungan
berkala, anjuran perawatan gigi rutin
2. Pemberian resep bilamana diperlukan (kasus akut, proteksi
penyakit jantung)
3. Pemolesan
4. Scalling supra dan sub gingival
5. Root planning
6. Koreksi restorasi mengemper
7. Menumpat karies servikal
8. Penyesuaian oklusi sederhana bila perlu
9. Melakukan splin sementara bila perlu
10. Pemberian topical anestesi pada kasus hipertensitivities
11. Evaluasi hari ke 5-7
Perawatan darurat
Insisi untuk periodontal abses
Perawatan fungsional
Perawatan bedah periodontal
1. Kuretase gingival untuk periodontitis kronis dengan poket
supraboni > 5 mm, prosedur :
Perawatan awal
Anestesi local
Mengkuret jaringan granulasi dan jaringan nekrotik dari
dinding poket dan semnetum
Melepas perlekatan epitel
Irigasi dengan larutan Saline
Permukaan gusi di tekan selama 5 menit ke permukaan gusi
Ditutup pack periodontal bila perlu
Pack dibuka setelah 1 minggu
Kontrol pasca kuret sebanyak 3 x dengan interval waktu 5-7
hari
2. Operasi flap untuk periodontitis kronis dengan poket infraboni >
5 mm, prosedur :
Perawatan awal
Anastesi local
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
4/6
3.
4.
5.
6.
Irigasi dengan larutan Saline

Flap dikembalikan dan ditekan selama 5 menit dan
kemudian dijahit
Ditutup dengan pack
Pack dibuka selama 1 minggu
Kontrol pasca flap sebanyak 3x dengan interval waktu 7 hari
Ostektomi untuk periodontitis ternak dengan poket dalam dan
kerusakan tulang infraboni (ada kaitan dengan eliminasi poket),
prosedur :
Idem 1 s/d 6 operasi flap (tanpa insisi vertical)
Memotong / mengkontur tulang daerah flap
Mengambil tulang dari daerah donor sebagai bahan ternak
tulang
Bahan ternak tulang dimasukkan kedalam poket infraboni
yang telah bersih
Flap dijahit
Ditutup pack periodontal
Pack dibuka setelah 1 minggu kemudian dipasang pack yang
baru selama 1 minggu
Kontrol pasca bedah selama 12-16 minggu setiap minggu
Osteoplasti hanya untuk memperbaiki kontur
Frenektomi periodontal untuk periodontitis dengan poket pada
daerah frenulum, prosedur :
Anestesi local
Frenulum dijepit dengan klem
Frenulum digunting pada bagian atas dan bawah dari daerah
yang dijepit
Diirigasi dengan saline
Luka operasi dijahit
Ditutup pack
Jahitan dan pack dibuka setelah 1 minggu
Kontrol pasca bedah sebanyak 3x dengan interval waktu 1
minggu
Bone graft untuk periodontitis kronis dengan poket dalam
disertai kerusakan tulang infraboni, prosedur :
1 s/d 6 operasi flap (tanpa insisi vertical)
Perletakan donor didalam poket infraboni
7.
8.
PERAWATAN
FUNGSIONAL
1.
2.
3.
a.
b.
c.
d.
TENAGA MEDIS
1.
2.
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
5/6
minggu.
Amputasi akar hemiseksi untuk periodontitis dengan kerusakan
tulang menyeluruh pada salah satu akar gigi berakar ganda,
prosedur :
Perawatan endodontik
Tindakan flap 1-6 idem (2 s/d 7)
Pemotongan salah satu akar atau pembelahan mahkota
berikut akarnya
Tindakan flap 7 s/d 10
Regenerasi jaringan periodontium terkendali (GTR), prosedur :
Tindakan flap 1 s/d idem
Bone graft dimasukkan kedalam poket infraboni (bila perlu)
Memasang membrane kendali regenerasi yang dapat
diabsorbsi
Tindakan flap 7 s/d 10
Trauma periodontal primer : OA (cetakan, model pada
articulator, penggenrindaan, intra oral, recheck di model,
pemolesan, evaulasi menyeluruh)
Gigi mobile splinting (di OA lagi bila perlu)
Kasus-kasus gabungan
Restorasi : reshaping/recontouring (dapat dirujuk ke Spesialis
yang bersangkutan)
Replacement restorasi (dapat dirujuk ke spesialis ybs)
Gabungan endo-perio : pra hemiseksi/reseksi akar, pada kasus
retrograde pulpitis.
Rehabilitasi : gabungan ortho-perio :perio awal, perio bedah,
ortho :
1) Utama (keluhan ortho)
2) Pendukung (pasca perio)
Gabungan prosto-perio : perio pencegahan, splinting
(permanent)
Bedah mulut minor :persiapan tindakan bedah mulut minor
(odontektomi, alveolektomi local)
Prosto-bedah mulut : perawatan perio awa,
gingivektomi/gingivosplasti
Dokter gigi Spesialis Perio
Dokter Gigi umum
INSTITUSI
PERALATAN DAN
BAHAN
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
6/6
Rumah Sakit tingkat IV, perawatan awal dilanjutkan dengan merujuk

mendeteksi kasus periodontal lanjut untuk dirujuk.
Rumah Sakit tingkat III.
Alat dasar
Alat prophylaxis
Alat penyesuaian oklusi
Alat bedah periodontal + gingivotome / microtome
Alat GTR
Bahan : graft tulang, GTR membrane
Rawat jalan
30-120 menit untuk perawatan awal tergantung dari banyaknya
kuadran yang terlibat.
1-7 jam untuk perawatan bedah periodontal tergantung indikasi dan
jenis pekerjaan
Gangguan fungsi pengunyahan
Perdarahan berlebihan
Hipersensitivitas dentin
Gangguan estetika
Efek samping obat-obatan
Tergantung kebersihan mulut (plaque control)
2-4 minggu untuk perawatan bedah
4-8 minggu untuk perawatan bedah sederhana
8-12 minggu untuk perawatan bedah komplek
12-24 minggu untuk masa pemeliharaan
Baik s/d sedang
75-90% tergantung dari factor yang berpengaruh (kooperatif pasien,
keparahan penyakit, latar belakang sistemik)
Sebelum tindakan perawatan yang menimbulkan luka harus ada
persetujuan tertulis pasien menerima prosedur perawatan
BAB III.31
STOMATITIS AFTOSA
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
DEFINISI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Stomatitis Aftosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ulser dangkal, bundar / oval

Batas tegas
Tertutup selaput putih ke abu-abuan / kuning
Dikelilingi kelim merah
Satu / lebih ulser
Ukurandari beberapa mm - > 1 cm
Sakit dari moderat berat
Predileksi : mukosa mulut mengandung keratin / punggung
lidah
9. Sembuh sendiri dalam 7-21 hari
10. Biasanya ada riwayat rekurensi
1. Stomatitis herpetika oleh karena virus herpes simpleks
2. Karsinoma sel skuamosa
3. Eritema multiforme
1. Pemeriksaan darah lengkap jika suspek kelainan darah,
defisiensi nutrisi dan imunologi
2. Pemeriksaan serologi : jika suspek HIV
Jika perawatan standar tak memberikan respon/latar belakang
sistemik : rujuk ke drg spesialis penyakit mulut
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN
BAHAN DAN OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
Terapi yang spesifik tidak ada

Pada umumnya terdiri dari pemberian obat-obat yang bersifat
sistomatik dan perawatan suportif
Obat-obat yang bersifat sistomatik
Obat kumur anti mikroba
Suspensi tetrasiklin 2%
Klorheksidin glukonat 0,2%
Kortikosteroid setempat
Triamsinolon asetonid
Obat-obat yang bersifat anestetik
Benzocain 4% dalam Borax gliserin
Perawatan suportif
Diet
Makanan lunak
Makanan yang mengiritasi
Obat kumur salin sangat
Istirahat cukup
Dokter gigi untuk terapi standar
Dokter Gigi spesialis penyakit mulut untuk kasus yang kompleks
Rumah Sakit tingkat IV
2-3 minggu
Infeksi sekunder : mengganggu aktifitas
1 - 2 minggu
Baik
Ulser menghilang
Secara Lisan.
BAB III.32
ULKUS TRAUMA TIKUS
DETASEMEN
KESEHATAN
WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT TK. IV
WIRA BHAKTI
MATARAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
Ditetapkan,
Mataram
6 Desember 2010
Mayor Ckm Nrp. 11930098400270
NAMA PENYAKIT /
DIAGNOSIS
ICD
DEFINISI
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN DAN
GEJALA KILNIS
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KONSULTASI
Ulkus Trauma Tikus
Ulkus yang disebabkan trauma fisik akut

Batas tidak teratur, tidak ada indurasi, tidak bergulung
Rasa sakit menonjol
Edema dan peradangan
Ditutup selaput putih kekuningan
Lokasi pada tempat-tempat yang mudah terkena trauma yaitu
pipi bibir dan lidah
Bervariasi dalam bentuk dalam ukuran
Limfadenopati setempat yang sakit (kadang-kadang)
Ada riwayat trauma fisik akut (terjatuh, terpukul benda keras)
Sembuh dalam waktu + 10 hari setelah penyebab dieliminasi
Stomatitis penyebab
Stomatitis herpetika rekuren
-
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO / / XII /
2010
01
2/2
TERAPI / TINDAKAN
PROSEDUR
TENAGA MEDIS
INSTITUSI
PERALATAN
BAHAN DAN OBAT
PERAWATAN RUMAH
SAKIT
LAMA PERAWATAN
PENYULIT
MASA PEMULIHAN
PROGNOSIS
KEBERHASILAN
PERAWATAN
INFORMED CONSENT
Eliminasi penyebab
Pemakaian obat kumur salin
Pemberian benzokain 4% dalam boraxgliserin
Obat-obat yang bersifat anestetik
Hindari makanan / minuman yang merangsang
Dokter gigi umum
Puskesmas
10 hari
Penyembuhan terlambat (DM, kelainan darah, premium)
Infeksi (OH jelek/imunosupresi)
Baik
Sembuh total
-
BAB IV
PENUTUP
Demikianlah Standar Prosedur Operasional Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti Mataram ini disusun, dengan harapan agar SOP ini
dapat dijadikan pedoman bagi setiap personil Rumah Sakit Tk. IV Wira Bhakti Mataram
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang seoptimal mungkin dan manusiawi kepada
masyarakat TNI/PNS TNI pada umumnya dan masyarakat TNI AD, PNS TNI AD pada
khususnya beserta keluarganya dijajaran Kodam IX Udayana.
Hal-hal yang belum tercantum dalam SOP ini akan diatur kemudian.
Lampiran
Informed Consent
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
Orang tua/wali pasien :

Nama
Umur
Jenis kelamin
: L/P
Alamat
Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
: L/P
Alamat
Pihak kesatu mempunyai hubungan sebagai :..pasien, setelah

mendapat penerangan mengenai pencabutan/operasi/anestesi yang akan dilaksanakan
terhadap pasien dengan akibat sampingan yang mungkin akan terjadi, memberikan
wewenang kepada dokter yang telah ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit Tk. IV Wira
Bhakti Mataram untuk melaksanakan tindakan operasi / anestesi demi kepentingan
pasien.
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya atas dilakukannya tindakan
lain atau tindakan operasi lebih lanjut apabila diperlukan, setelah terlebih dahulu
diterangkan, kecuali bila keadaan darurat sekali.
Persetujuan inidiberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan dari tindadakan tersebut diatas.
Demikianlah surat pernyataan ini saya tandatangani atas dasar sukarela tanpa paksaan
atau tekanan dari pihak manapun dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Mataram,
Yang membuat pernyataan :

I
Pasien :
II
Orang tua/wali :
III
Saksi (petugas Rumah Sakit Tk.IV Wira Bhakti Mataram) :
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan
akibat yang timbul dari tindakan medis ini pada pasien sendiri/suami/anak/
Dokter yang merawat,

Protap Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Protap Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang professional seiring dengan

Semua petugas baik tenaga medis/paramedis dalam memberikan pelayanan wajib

setiap waktu SPO ini akan dievaluasi, untuk

kesempurnaannya tentu akan dilakukan perbaikan sesuai dengan perkembangan ilmu

Mataram, Desember 2010

drg. Kadek Ari Yudanti

memberikan gambaran mengenai penatalaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di

: Tujuan pembuatan Standar Prosedur Operasional ini adalah

STANDARISASI PERSONIL POLIKLINIK GIGI RUMAH SAKIT TK. IV WIRA

dr. IGN Aryana, Sp.B

Pada kasus infeksi

A. Pemeriksaan radiologis : Bila diperlukan

Definisi : Impaksi gigi adalah gigi yang mengalami kesukaran /

(Pell & Gregory dan menurut Winters)

Alveolektomi pada Ekstosis

Eksostosis adalah tonjolan pada tulang alveolus pada maksila dan

Eksostosis ini dilakukan karena kerusakan tulang alveolar setelah

Akibat proses pencabutan

Adalah kelainan periapikal yang mencakup tulang, periodontal

Keluhan dan kelainan periapikal hilang

Gigi dengan salah letak

Terdapat daerah tidak bergigi

Sumber infeksi di daerah oromaksilofasial dapat berasal dari gigi

Terbagi atas : A. Kausatif atau definitive

Frenum Labil Abnormal

Adalah frenum yang melekat dekat kea rah puncak alveolar

Perlekatan frenum mendekati puncak prosesus alveolaris sehingga

Gejala Klinis : Keluhan tidak ada

Pemeriksaan radiologist : foto dental

Cedera Dento Alveolar

Adalah hilangnya kontinuitas dari jaringan gigi dan/atau tulang

Cedera dan fraktur gigi

Anamnesa : adanya riwayat trauma mekanis

Bagian Neurologi dan Bedah Syaraf jika ditentukan gejala trauma

Kelainan fungsi Dentofasial

Maloklusi disebabkan karena kebiasaan buruk, antara lain kelainan

Dapat dicoba secara edukatif. Bila tidak dapat, dibuatkan alat-alat

Bergantung pada keparahan proses kerusakan

Foto Rontgen untuk memperkirakan kedalaman karies yang telah

Bergantung pada lokasi karies email :

Peningkatan sensitifitas akibat terbukanya dentin

Sakit tajam sebentar bila kena rangsang termis atau taktil

Dental unit lengkap alat, alat pemeriksaan lengkap, kapas gulung,

Radang pulpa ringan sampai sedang akibat rangsang, radang dapat

Pulpitis awal dapat terjadi karena karies dalam, trauma, tumpatan

1. Rumah Sakit tipe A

Pulpitis / pulpitis ireversibel

Radang pulpa yang ringan (baru terjadi) atau yang berlangsung

Radang pulpa akut akibat proses karies yang lama. Kerusakan

Perawatan endodontik disesuaikan dengan keadaan gigi, yaitu gigi

2 3 kali kunjungan, bergantung derajad kesulitan

Pulpitis Irreversibel akut

Pada akar tunggal, langsung dilakukan perawatan saluran akar.

Kematian jaringan pulpa sebagian / seluruhnya sebagai kelanjutan

Kematian jaringan pulpa dengan atau tanpa kehancuran jaringan

Perawatan saluran akar dan restorasi idem.

Abses yang masih terlokalisir di dalam alveolar atau terjadi

Abses periapeks sebagai lanjutan proses kematian pulpa dan

Kista atau granuloma

1. Bila terjadi fluktuasi/abses selain dilakukan pembukaan kamar

Kelainan periodontal akibat penjalaran kelainan pulpa

Kadang ada rasa sakit bias akut/spontan atau tidak

1. Perawatan saluran akar saja