SURAT AKUAN SUMPAH

KOD BORANG:
107/D7 TARIKH KEMASKINI TERAKHIR:
OGOS 2008

Saya No. K/P:

yang beralamat di
.
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:-

(1)

Resit asal bernomboruntuk akaun

no.bertarikh..
telah hilang dalam simpanan saya.

(2)

Tujuan saya membuat Surat Akuan Sumpah ini ialah untuk

memohon bayaran balik bagi...
..
..

(3)

Saya juga mengaku bahawa tuntutan ini tidak akan berlaku kedua
kali dan segala maklumat mengenai diri saya seperti nama, alamat,
tandatangan dan segala hal yang berkaitan dengan diri saya
adalah benar belaka.

Dan saya membuat Surat Akuan Sumpah ini dengan kepercayaan bahawa apaapa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan
Berkanun 1960.
Diperbuat dengan sebenarnya dan

diakui oleh yang tersebut namanya

di atas iaitu ............

.................

di Butterworth dalam negeri Pulau Pinang

pada haribulan tahun..

Di hadapan saya