Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali

Djo$ - Atmodjo

Pengakuan oleh lembaga independen

penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi
Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan

Djo$ - Atmodjo

Rumah Sakit

Pasien

Peraturan
Perundang-undangan

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS

Hari Pertama
Waktu

Surveior
Manajemen

Surveior
Medis

Surveior
Keperawatan

08.00
09.00

Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs

Dilanjutkan tanya jawab

09.00 09.15
09.15
10.30

REHAT KOPI

10.30 12.00

Telaah
Telaah
Telaah dokumen
dokumen
dokumen
HPK, SKP, PPI,
MPO, PMKP,
APK, AP, PP,
PPK, MDGs.KPS*,
MFK, TKP,
PAB, MKI, KPS *
MKI*
KPS , MKI*
Telaah Rekam Medis Tertutup
(PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien

12.00 13.00
13.00 15.30
15.30 16.00

ISHOMA
Telusur

Telusur

Telusur

Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua
08.00 08.45

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45 - 09.00

REHAT KOPI

09.00 - 11.00

Telusur MFK

11.00 - 12.00

Telusur MFK

Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB

Telusur PPK, SKP, PPI

12.00 13.00

ISHOMA

13.00 - 14.30

Telusur
Telusur APK, AP,
Telusur
MFK
PP, PAB
HPK, PPK, SKP, PPI
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
! Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
2
masing sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

14.30 - 15.30

15.30
15.30 - 16.00

Pertemuan Tim Surveior

"
6

Hari Ketiga
08.00 09.00

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 10.00

Wawancara Pimpinan

10.00 11.15

Telusur Lanjutan
(MKI)

11.15 - 11.30

REHAT KOPI

11.30 13.00

Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan

13.00 14.00

ISHOMA

14.00 15.00

Penyusunan Laporan

15.00 16.00

Exit Conference
Penutupan

!
7

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan KonEnuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualikasi dan Pendidikan Sta (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Group mayor
Nilai 80 %

Group minor
Nilai > 20%

No.

BAB

AKREDITASI TINGKAT
DASAR

1.

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP)

2.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

3.

Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

4.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)

5.

Millenium Development Goals (MDGs)

6.

Akses Pelayanan dan Kon$nuitas pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10.

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12.

Kualikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

13.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14.

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

(TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

15.

SURVEI ULANG
(RE SURVEI)

MADYA

UTAMA

PARIPURNA

Ada 12 bab

Skor 80 %

Ada

Ada 4 bab
80 %

8 bab

Skor 80 %

11

bab lainnya 7 bab lainnya

Skor 20 %
Skor 20 %

3 bab lainnya
Skor 20 %

Semua bab
skor 80 %

Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai

kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 %
Rumah sakit diberi waktu untuk melakukan
perbaikan, dan survei ulang akan dilakukan
paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat
6 (enam) bulan.

Djo$ - Atmodjo

Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Adanya kewajiban
hukum RS
Bukti legal/
hukum
Dokumen
14

Bukti legal/
hukum

Dokumen
Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
15

16

17

Regulasi RS
u Dokumen bukti pelaksanaan
Utama : Rekam medis
Asesmen
Rencana asuhan terintegrasi
Informasi/edukasi
Edukasi
Informed consent
DNR
Permintaan pelayanan kerohanian
Pemberian pelayanan
Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
Dokumen kepegawaian
u

18

Permenkes Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit

UU Kesehatan

Badan Pengawas RS

Tenaga Pengawas RS

UU Praktik Kedokteran

UU Pelayanan Publik
Peraturan Presiden

Peraturan Pemerintah

UU Informasi & Transaksi Eloktronik

Djo$ - Atmodjo

Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakankebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan
dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
(authorized person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
22

Pengendalian dokumen regulasi

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.
23

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
REGULASI
(KETENTUAN TERTULIS)

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)

yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.

25

Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian

26

Surat Biasa;
v Surat Keterangan;
v Surat Perintah;
v Surat Izin;
v Surat Kuasa
v Surat Undangan;
v Surat Panggilan;
v Memorandum;
v Pengumuman
v

27

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

ISTILAH

PENGERTIAN

Kebijakan

Rangkaian konsep dan asas yang menjadi

garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak

Pedoman

Kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu

Panduan

(buku) petunjuk

29

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional

adalah :
"

Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.

" SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

b e r d a s a r k a n ko n s e n s u s b e r s a m a u n t u k
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

u SOTK
u Hospital

Bylaws:
Corporate Bylaws
Medical Staff Bylaws
u Perencanaan RS:
Rencana strategis
Rencana Kerja dan Anggaran
Program RS
u Pedoman Manajemen SDM
Pola ketenagaan
Rekrutmen
Seleksi
Kredensi
Penilaian Kinerja
u Program orientasi umum

31

u Pedoman

Mutu dan Keselamatan Pasien

u Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS (PPI RS)
u Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)
u Pedoman Komunikasi Efektif
u Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien
u Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
u Pedoman Pengelolaan Limbah RS
u Pedoman Pengelolaan Linen RS
u Pedoman Pengelolaan B3
u Pedoman APD
32

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SPO

Acuan
operasional

Rekam Medis
v Asesmen awal dan
rencana asuhan
v Rekonsiliasi obat
v Implementasi asuhan
v Asesmen ulang
v Informed consent
v Transfer
v Rencana pulang
v Ringkasan pulang
v Dan lain-lain

Dokumen bukti
lainnya

33

"
"

"
"
"
"
"
"
"
"

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
u Struktur organisasi
u Nama jabatan
u Uraian tugas
u Persyaratan jabatan
u Pola ketenagaan
u Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
" Kerangka acuan / TOR
" Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Orientasi
" Pre test dan Post test
Pelatihan
" Laporan kegiatan

u
u
u
u
u
u
u

Identifikasi pasien
Asesmen pasien
Transfer pasien di rumah sakit
Rujukan pasien
Manajemen nyeri
Persetujuan tindakan kedokteran
Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan

Djo$ - Atmodjo

REGULASI SPO
PELAYANAN KEDOKTERAN
" Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
" Alur klinis
(Clinical Pathways)
" Algoritme
" Prosedur
" Protokol
" Standing Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

Diagnosis kerja
Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis
Denisi

Anamnesis

Pemeriksaan sis

Kriteria diagnosis

Diagnosis banding

Pemeriksaan penunjang

Terapi

Edukasi

Prognosis

Kepustakaan

Djo$ - Atmodjo

dapat dilengkapi
dengan

Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

38

SEKSIO SESAREA
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI
1
Diagnosis (WD dan

DD)
Dasar diagnosis
Tindakan
Kedokteran
Indikasi Tindakan

5
6

Tata Cara
Tujuan

Risiko

Komplikasi

9
10

Prognosis
Alternatif
Lain-lain

2
3

ISI INFORMASI

TANDA ( )

Gawat janin, panggul sempit, tumor

jalan lahir, plasenta previa, preeklamsi
Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG
Sectio Caesaria
Indikasi ibu : panggul sempit, partus
lama, riwayat SC sebelumnya,
perdarahan antepartum, tumor jalan
lahir, preeklamsi
Indikasi janin : gawat janin,
malpresentasi kehamilan kembar
Insisi perut (Seksio sesarea)
Mengeluarkan janin dengan cara insisi
perut
Robekan rahim (4,8 10,1%),
kehilangan darah > 1 liter (7,3 % 9,2%), cedera kandung kemih, usus
(0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7-0,8%),
perawatan ICU (0,9%), kematian ibu
(1/12000)
Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka
operasi (3,9%)
Ad bonam
-

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah menerangkan

hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan
telah memahaminya

Tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

39

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Tgl/
Jam

Materi Edukasi

Tanda tangan dan

Nama Jelas
Pasien
Keluarga
Staf
(Hubungan)
RS

21 Des Dijelaskan tentang diet pasien:

2011
rendah lemak

Materi edukasi nomor ..................

24 Des Edukasi kolaboratif:
2011
Gizi:

Materi edukasi nomor ..................

Perawat:
Farmasi

Daftar Pertanyaan :

40

Komunikasi yang mudah terjadi

kesalahan

Terjadi pada saat:

q Perintah diberikan secara
lisan
q Perintah diberikan melalui
telpon
q Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kri$s.

S - Situa$on: What is happening at the present

$me?
B - Background: What are the circumstances leading
up to this situa$on?
A - Assessment: What do I think the problem is
R - Recommenda$on: What should we do to correct
the problem?
SituaEon: What is going on with the pa$ent?
Background: What is the clinical background or
context?
Assessment: What do I think the problem is?
RecommendaEon: What do I think needs to be
done for the pa$ent?

42

Komunikasi melalui telepon

Laporkan
Catat
Bacakan
Konrmasi

TIME OUT

Kategori:
Risiko $nggi
Risiko sedang
Risiko rendah

= 45
= 25 44
= 0 - 24

46

UNIT KERJA

Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP

Kamar bedah

NAMA INDIKATOR

Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN

Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard

tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR

Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien

pasca operasi bersih

KRITERIA

Inklusi

Eksklusi

Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

TIPE INDIKATOR

Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) :

Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama dengan lama perawatan
post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari

STANDARD

2%

KETERANGAN

47

48

Djo$ - Atmodjo